傷病手当金

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　傷病手当金、報酬・年金との調整

関連過去問　11-8B、11-8C、11-8D、12-3B、12-3C、12-3D、12-3E、13-6E、13-9C、15-9E、16-2A、16-2B、16-2C、16-2D、16-2E、17-6C、17-6D、18-4D、18-4E、18-4D、19-5D、19-9A、20-4C、21-2A、21-6B、21-7B、23-2D、23-2E、23-4A、23-9A、23-9B、23-9D、24-7E、24-10E、25-4B、25-9B、25-10ア、25-10イ、26-10A、26-10B、26-10E、27-2A、28-3C、28-8A、28-8C、29-3A、29-8A、29-8D、30-9D、令元-5D、令元ｰ8E、令2-2E、令2-３ｱ、令2-10A、令3-9C、令3-9D
　令元ｰ2選択

関連条文　傷病手当金(99条)、傷病手当金の額(99条2項)、支給期間(99条4項、詳細)、
　報酬との調整(108条)、障害年金との調整(108条3項)、障害手当金との調整(108条4項)、継続給付と老齢退職年金給付との調整(108条5項)、労災保険給付との調整(通達(S33.7.8保険発95))、傷病手当金等と報酬との(再度の)調整(109条)

傷

病

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金

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要

件

　

1．傷病手当金(99条)　法改正(H28.04.01)、法改正(H19.4.1施行)
　｢被保険者(任意継続被保険者を除く)が療養のため、労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する｣
⇒　任意継続被保険者についてはこちらを

　傷病手当金の額(99条2項)　法改正(H28.04.01追加)
　｢傷病手当金の額は、一日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12月間の各月の標準報酬月額(被保険者が現に属する保険者等により定められたものに限る)を平均した額の30分の1に相当する額(5円未満の端数があるときはこれを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げる)の3分の2に相当する金額(50銭未満の端数があるときはこれを切り捨て、50銭以上1円未満の端数があるときはこれを1円に切り上げる)とする。
　ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が12月に満たない場合にあっては、次の各号に掲げる額のうちいずれか少ない額の3分の2に相当する金額(50銭未満の端数があるときはこれを切り捨て、50銭以上1円未満の端数があるときはこれを1円に切り上げる)とする。
①傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額(5円未満の端数があるときはこれを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げる)
②傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の30分の1に相当する額(5円未満の端数があるときはこれを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げるものとする｣

　支給期間(99条4項)　法改正(R04.01.01)
　｢傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から通算して1年6月間とする」詳細はこちらを。　

　傷病手当金の額の算定(施行規則84条の2)　法改正(H28.04.01追加) 　
　1項　継続給付により傷病手当金の支給を始める場合
　｢被保険者(任意継続被保険者を除く)の資格を喪失した日以後に法104条(継続給付)の規定により傷病手当金の支給を始める場合においては、法99条2項(傷病手当金の額)中｢傷病手当金の支給を始める日｣とあるのは｢被保険者(任意継続被保険者を除く)の資格を喪失した日の前日]と、｢被保険者が現に属する｣とあるのは｢被保険者であった者(任意継続被保険者を除く)が同日において属していた｣と読み替えて、同項の規定を適用する｣
⇒任意継続被保険者になった日から、資格喪失後の継続給付により傷病手当金の支給が開始される場合
(すなわち、在職中に待期(3日)が完成して傷病手当金を受給できるはずであったが、報酬を受けていたため傷病手当金が支給停止になっていた者に限る)
　｢傷病手当金の額は、一日につき、(強制)被保険者の資格を喪失した日の前日(すなわち退職日)の属する月以前の直近の継続した12月間の各月の標準報酬月額(被保険者であったときに属して保険者等により定められたものに限る)を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額とする｣
　すなわち、標準報酬月額の平均値は退職月以前の継続期間について求める。

　施行規則84条の2の4項　協会が解散健康保険組合の権利義務を承継したとき
　｢法99条2項(傷病手当金の額)の標準報酬月額は、法26条4項の規定に基づき協会が解散により消滅した健康保険組合の権利義務を承継したときは、当該健康保険組合が定めた標準報酬月額を含むものとする｣

　施行規則84条の2の5項　12月以内の期間において被保険者が現に属する保険者が管掌する健康保険の任意継続被保険者である期間が含まれるとき
　｢法99条2項(傷病手当金の額)の標準報酬月額は、同項に規定する傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12月以内の期間において被保険者が現に属する保険者が管掌する健康保険の任意継続被保険者である期間が含まれるときは、当該期間の標準報酬月額を含むものとする｣

　施行規則84条の2の6項　同一の月において二以上の標準報酬月額が定められた月があるとき
　｢法99条2項(傷病手当金の額)の標準報酬月額について、同一の月において二以上の標準報酬月額が定められた月があるときは、当該月の標準報酬月額は直近のもの(同項に規定する傷病手当金の支給を始める日以前に定められたものに限る)とする｣

　施行規則84条の2の7項　別の疾病につき傷病手当金の支給を受けることができるとき
　｢傷病手当金の支給を受けている期間に別の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき傷病手当金の支給を受けることができるときは、それぞれの疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に係る傷病手当金について法99条2項(傷病手当金の額)の規定により算定される額のいずれか多い額を支給する｣

チョット補足(傷病手当金の額)
(1)被保険者期間が1年以上ある場合：
　支給開始月以前の直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額の平均値の1/30の2/3
(2)被保険者期間が1年未満の場合：①と②のうち低い方
　①支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均値の1/30の2/3
　②支給開始年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均値(協会健保の場合、令和2年度値は30万円)の1/30の2/3
(3)被保険者期間は同一保険者(全国健康保険協会あるいは同一健康保険組合)単位で取り扱う。
・Ａ健保組合のア事業所6か月、同健保組合の任意継続被保険者2か月、同健保組合のイ事業所4か月でいずれも連続している場合は、被保険者期間12月で平均をとる。
・Ａ健保組合のア事業所6か月、同健保組合の任意継続被保険者2か月、別の健保組合のイ事業所4か月で連続していても、最後のイ事業所の被保険者期間４か月で平均をとる。　
(4)傷病手当金の受給中に保険者を異動した場合に(たとえば、A健保組合から協会健保へなど)、引き続き同一傷病で傷病手当金を受ける場合は、傷病手当金の額は再度計算となる。(異動後は1か月もないので、それまでの傷病手当金の額のベースとなった標準報酬月額の平均値と、協会健保の全被保険者の標準報酬月額の平均値のうち少ない額をベースとする)
(5傷病手当金の受給期間中に別の傷病で傷病手当金の受給要件を満たすことになった場合には、いずれか額の多い方が支給され、重複して支給されることはない。

　この改正は、不正受給(休業直前や休業期間中の標準報酬月額を意図的に高額に改定あるいは、直ぐに労務不能となる状態であるのに、高額な報酬で就職するなど)の防止にあるといわれている。
　参考までに、改正前までは傷病手当金の額は、｢支給対象日各日の標準報酬日額(標準報酬月額の1/30)の2/3｣であったが、休業期間中の標準報酬月額は休業開始直前の額が保障されていたので、実際には休業開始直前の値と考えてよかった。
　改正後は、たとえ標準報酬月額が一時的に変わっても、給付額は変わらない。

　報酬の有無と労務不能の判定について(H15.2.25保保発0225007)
　｢被保険者がその本来の職場における労働に就くことが不可能な場合であっても、現に職場転換その他の措置により就労可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、これによって相当額の報酬を得ているような場合は、労務不能には該当しないものであるが、本来の職場における労務に対する代替的性格を持たない副業ないし内職等の労務に服したり、あるいは傷病手当金の支給があるまで間、一時的な軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るような場合その他これらに準ずる場合には、通常、なお労務不能に該当するものであること。
　したがって、被保険者がその提供する労務に対する報酬を得ている場合に、そのことを理由に直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、労務内容、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討のうえ、労務不能に該当するかどうかの判断をされたいこと｣

　労務不能と認められる例　

　｢傷病ノ状態カ工場ニ於ケル労務ニ服シ得サル程度ノモノナリトセハ家事ノ副業ニ従事シタル場合ト雖モ傷病手当金ヲ支給スヘキモノニシテ、然ラサルモノトセハ傷病手当金ヲ支給スヘカラサルモノニ有之(これあり)｣
　｢傷病の状態が、工場における労務には服することができない程度であれば、家事の副業に従事した場合であっても支給すべきものであって、工場の労務に服することができない程度ではないならば、支給してはいけない｣(S3.12.27保規3176)

　｢傷病は休業を要する程度でなくとも遠隔地のため、通院のため事実上働けないような場合にも支給する｣(S2.5.10保理2211)

　現在労務ニ服スルコト差支ナキ者ト雖モ(いえども)療養上其ノ症状カ休業ヲ要スル場合ニ於テハ労務不能ト看做シ(みなし)傷病手当金ヲ支給相成可然(相なりしかるべく)
　｢現在労務に服しても差し支えない者であっても、療養上その症状が休業を要する場合においては、労務不能とみなして、傷病手当金を支給することになるので、そのように｣(S8.2.18保規35)

　｢伝染病の病原体保有者については、原則として病原体の撲滅に関し特に療養の必要があると認められる場合は、自覚症状の有無にかかわらず伝染病の病原体を保有することをもつて保険事故たる疾病と解するものであり、従つて病原体保有者が隔離収容等のため労務に服することができないときは、傷病手当金の支給の対象となるものであるから了知されたい｣(S29.10.25保険発261)

　労務不能と認められない例 　

　｢健康保険事故たる疾病の範囲に属さない疾病等の手術(たとえば美容整形手術等)により、労務不能となったときは支給しない｣(S4.6.29保理1704)　

　負傷のため障害者となったが、その障害について療養が必要なくなった場合

　｢医師の指示又は許可のもとに半日出勤し、従前の業務に服する場合は支給されない。また、就業時間を短縮せず配置転換により同一事業所内で従前に比しやや軽い労働に服する場合は支給されない｣(S29.12.9保文発14236)

　｢労働基準法(現、労働安全衛生法)の規定により伝染病の恐れのある保菌者に対して、事業主が休業を命じた場合、その症状から労務不能と認められないときは支給されない｣(S25.2.15保文発320)

　療養のため労務不能という場合の療養とは、

　｢保険給付として受ける療養(療養費の支給を含む)のみでなく、それ以外の療養も含まれる｣(S2.2.26　保発345)
⇒　自宅療養もあるいは保険外の自費療養も含まれる。ただし、美容整形手術などは駄目である

　｢被保険者資格取得前にかかった疾病又は負傷のための資格取得後の療養についても、傷病手当金、療養の給付は支給される｣(S26.5.1保文発1346)

　｢負傷のため疾病となり、その負傷につき療養の必要がなくなったときには、労務不能であっても療養のため労務不能ではないので支給しない｣(S3.10｡11保理3480)

　待期　

　待期3日間とは連続した3日間であること。　

　｢労務に服することができなくなった日の計算は暦日による｣(S04.12.07保規488)
⇒待期3日には公休日もふくまれる。(また、公休日も労務不能の状態であれば支給される)

　｢労務に服すること能(アタ)はざる期間は労務に服すること能はざる状態に置かれたる日より之(コレ)を起算する。但しその状態に置かれたる時が業務終了後なる場合に於(オイ)ては翌日より之を起算する｣(S05.10.13保発52)
⇒業務時間内に疾病等が発生した場合は、その日から起算。
　業務終了後に疾病等が発生した場合は、翌日から起算する。

　｢就業時間中に疾病等が発生し、その時間以後労務に服さない場合は、その日は待期3日に含まれる｣(S28保文発69)

　｢就業時間中に疾病等が発生した上記の場合、その日の賃金の全部又は一部を受けているか否かならびに、その後有給休暇による給付を受けているか否かは、待機期間の算定には無関係である｣(S26保文発419)

　待期3日間は報酬の有無を問わない(年次有給休暇も含まれる)(ただし、支給開始後は報酬がある日は支給額が調整される)

　｢最初に療養のため労務不能となった場合のみ待期が適用され、その後労務に服し(医師の指示の有無を問わず)同じ疾病又は負傷につきさらに労務不能になった場合は待期の適用がない｣(S2.03.11保理1085)

　傷病手当金の支給要件である待機期間のカウントの仕方　通達(保発2号S32.01.31)
1．｢99条は、傷病手当金に関し、｢
被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間……支給する｣と規定しているので、｢3日を経過した日｣を｢3日を経過した日以後｣と解し、療養のため労務に服することのできない状態が同一傷病につき３日間連続していれば、すでに待期は完成したものとして、取り扱われたい。従つて、連続3日間にわたつて療養のため労務に服し得なかつた者が、偶々、４日目に労務に服し、５日目以後再び労務に服し得ない状態になつた場合(すなわち、休休休出休)の場合、待期はすでに完成しており、５日目より傷病手当金の支給を行うべきである。
2．待期は、療養のため労務に服することのできない状態が３日間連続することが必要であり、2日目あるいは3日目は労務に服した場合(たとえば、休出休休)にあつては、いまだ待期は完成していないものと解される｣

再発　
　傷病手当金をある期間受給した後、労務に復帰したが、再発したため、再び労務不能となった。
①傷病手当金の受給開始から1年6か月を待たずに再発した場合：
　再発により労務不能になった日から(待期はなし)、1年6か月を経過する日までの残余の期間について、請求可能。(ただし、資格喪失後の継続給付の場合はだめ)
②1年6か月を経過後に再発した場合：
　通常は、一つの傷病につき、1年6か月を超えた期間における支給はない。
　ただし、通常勤務時間が一定以上あった後の再発であれば、｢社会的治癒｣が認められ、治癒後の別個の傷病であるとして、新たに請求可能となる場合がある。
　併発
　傷病手当金を受給中に、さらにその傷病とは関連のない別の傷病にかかった。
①後発傷病単独では労務不能とは認められない場合：
　傷病手当金の支給は、受給開始から1年6か月までで終了となる。
　なお、この1年6か月の間において、前発傷病の症状が軽減するものの、後発傷病の症状と合わせれば労務不能と認められれば、1年6か月までの残余の期間について支給は続く。
②後発傷病単独で労務不能と認められる場合：
・傷病手当金の受給権は、後発傷病についても発生する。
・後発傷病の支給期間は、後発傷病のみで労務不能となった日から3日間の待期期間満了日後の日を支給開始日として、その日から1年6か月までである。
・受給権が重複する期間における傷病手当金の額は、合計値ではなく、どちらか多い方の額でする。

　傷病手当金の支給の申請(施行規則84条)
　｢傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない｣
・被保険者等記号・番号又は個人番号、被保険者の業務の種別
・傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
・労務に服することができなかった期間、
・報酬の全部又は一部を受けることができるときは、その報酬の額及び期間
・障害厚生年金、障害基礎年金、老齢・退職を支給事由とする年金など、支給調整の対象となるものが支給されるときはその内容など

　｢同2項　前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない｣
①被保険者の疾病又は負傷の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要及び労務に服することができなかった期間に関する医師又は歯科医師の意見書
②労務に服することができなかった期間、報酬の全部又は一部を受けることができるときはその報酬の額及び期間、109条に該当するときは、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間などに関する事業主の証明

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9B

　被保険者(任意継続被保険者又は特例退職被保険者を除く)が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して5日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金として、1日につき、標準報酬月額の30分の1に相当する額の5分の2に相当する金額を支給する。(基礎)(H28改)