給付制限、第三者行為

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　給付制限、不正利得の徴収、第三者行為

　関連過去問　11-6A、11-9E、12-4A、12-4B、12-4C、12-4D、12-4E、13-4B、14-3B、15-3E、15-9C、17-5D、17-6E、17-7A、18-9D、18-9E、20-4E、20-7D、21-6E、21-10B、22-4E、22-8C、23-2A、23-3D、23-3E、23-7A、24-6E、25-4E、25-8A、25-8B、25-8E、25-10エ、26-7A、26-8C、26-8D、27-2E、27-4ウ、28-4A、28-6A、28-6C、29-7D、29-7E、29-10A、30-6D、30-7A、令元-4エ、令2-6B、令2-6C、令2-6D、令2-6E、令3ｰ3A、令3-4ｴ、令3-6C
一般15-9D

給

付

制

限

0．給付制限と不正利得の徴収
　給付制限　→　未来に向って、給付を制限する(全部または一部を支給しない)
　不正利得の徴収　→　過去の給付を制限する(全部または一部を返還させる)　

1.　給付制限
　犯罪行為等による場合の制限(116条)
　｢被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない｣

　各法における絶対給付制限

健保	自己の故意の犯罪行為又は故意に給付事由を生じさせたとき(健保116条)
厚年(障害年金)	故意に、障害又はその直接の原因となった事故を生ぜしめたとき(厚年73条)
厚年(遺族厚生年金)	被保険者又は被保険者であった者を故意に死亡させた者、受給権者となれる者を被保険者又は被保険者人の死亡前に故意に死亡させた者(厚年76条)
国民年金法(障害基礎年金)	故意に障害又はその直接の原因となった事故を生じさせた者（国年69条）
国民年金法遺族基礎年金、寡婦年金等)	被保険者又は被保険者であった者を故意に死亡させた者、受給権者となれる者を被保険者又は被保険者人の死亡前に故意に死亡させた者（国年法71条)
労災保険法	故意に負傷、疾病、障害若しくは死亡又はその直接の原因となった事故を生じさせたとき(労災保険法12条の2の2の1項)
雇用保険法	例えば、偽りその他不正の行為により求職者給付又は就職促進給付の支給を受け、又は受けようとした者(雇用保険法34条)などがあるが、｢やむを得ない理由がある場合には全部又は一部を支給することができる｣など、絶対的給付制限とはいえない。

　闘争・泥酔等による場合の制限(117条)
　｢被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる｣

　少年院に収容された場合等の給付制限(118条）
　｢被保険者又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る)は、行わない｣　法改正　

1	少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき
2	刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき

｢疾病、負傷又は出産｣とあるから、死亡に対する給付(埋葬料)は給付制限の対象ではない。
　　｢被保険者である場合は、給付制限がある代わりに保険料の納付が免除される｣

　｢118条2項　保険者は、被保険者又は被保険者であった者が前項各号のいずれかに該当する場合であっても、被扶養者に係る保険給付を行うことを妨げない｣

　1項の厚生労働省令で定める場合((施行規則32条の2)　法改正　
　｢次の各号のいずれかに該当する場合とする｣
　①少年法による保護処分として少年院若しくは児童自立支援施設に送致され、収容されている場合、又は売春防止法による補導処分として婦人補導院に収容されている場合
　②懲役、禁錮若しくは拘留の刑の執行のため若しくは死刑の言渡しを受けて刑事施設(少年院において刑を執行する場合における当該少年院を含む)に拘置されている場合、労役場留置の言渡しを受けて労役場に留置されている場合又は監置の裁判の執行のため監置場に留置されている場合。
⇒少年院等の施設に収容、あるいは刑事施設、労役場等に拘禁された場合であっても、未決拘留者に対しては、傷病手当金、出産手当金の支給停止はないこととした。

　療養に関する指示に従わない場合の給付制限(119条)
　｢保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる｣

　不正行為に対する給付制限(120条)
　｢保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りでない｣

⇒
・｢偽り｣とはこの場合、請求する原因がないのに給付(傷病手当金又は出産手当金)を受けようとすること。
・｢不正の行為｣とは、この場合、脅迫あるいは詐欺により給付(傷病手当金又は出産手当金)を受けようとすること。
・｢全部又は一部｣については、情状にもよるが、不正受給しようとした1日につき10日程度不支給などとされている。

　命令に従わない場合等の給付制限(121条)
　｢保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、59条(文書の提出等)の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる｣　

　準用規定(122条)
　｢116条、117条、118条１項及び119条の規定は、被保険者の被扶養者について準用する。
　この場合において、これらの規定中｢保険給付｣とあるのは、｢当該被扶養者に係る保険給付｣と読み替えるものとする｣

　関連規定
　文書の提出等(59条)
　｢保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者(当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。121条において同じ)に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる｣
⇒例えば、傷病手当金の支給の際、労務不能について疑義があるときはそれを証明する文書等の提示を求める。治療の経過が思わしくなくわざと遅らせているのではないかと疑われるときは、診療している医者に代わって職員に診断させるなど。

　診療録の提示等(60条)
　｢厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる」

⇒
・｢保険給付｣とは、本条1項の場合、療養費、傷病手当金、出産手当金等をいい、これらの支給につき疑義があるときは、保険者は本条に基づき、厚生労働大臣にお願いをして調査を行う。
・｢手当を行った者｣とは、あんまマーサージ指圧師、はり師、灸師、柔道整復師等。
　また、｢これを使用する者｣とは、病院等の開設者又は上記のあんまマーサージ指圧師等を使用する者。
・本条違反は215条により10万円以下の過料
・60条1項、2項は地方厚生局長に権限が委任されている。

　｢60条2項　厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた被保険者又は被保険者であった者に対し、当該保険給付に係る診療、調剤又は88条1項に規定する指定訪問看護の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる」

故
意
の
犯
罪
行
為
な
ど

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　被保険者が、自己の故意の犯罪行為により、被扶養者にけがをさせた場合、被扶養者に対する治療は保険給付の対象とならない。(応用)