給付制限、第三者行為

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　給付制限、不正利得の徴収、第三者行為

　関連過去問　11-6A、11-9E、12-4A、12-4B、12-4C、12-4D、12-4E、13-4B、14-3B、15-3E、15-9C、17-5D、17-6E、17-7A、18-9D、18-9E、20-4E、20-7D、21-6E、21-10B、22-4E、22-8C、23-2A、23-3D、23-3E、23-7A、24-6E、25-4E、25-8A、25-8B、25-8E、25-10エ、26-7A、26-8C、26-8D、27-2E、27-4ウ、28-4A、28-6A、28-6C、29-7D、29-7E、29-10A、30-6D、30-7A、令元-4エ、令2-6B、令2-6C、令2-6D、令2-6E、令3ｰ3A、令3-4ｴ、令3-6C、令4-6A、令4-6E、令4-7E、令4-9A、令5-6B、令5-6D、令5-8D
一般15-9D

　関連条文　犯罪行為等による場合の制限(116条)、闘争・泥酔等による場合の制限(117条)、少年院に収容された場合等の給付制限(118条)、療養に関する指示に従わない場合の給付制限(119条)、不正行為に対する給付制限(120条)、命令に従わない場合等の給付制限(121条)、準用規定(122条)
　第三者行為(57条)、被保険者等からの暴力等を受けた被扶養者の取扱い
　不正利得の徴収(58条)、文書の提出等(59条)、診療録の提示等(60条)、

給

付

制

限

0．給付制限と不正利得の徴収
　給付制限→　未来に向って、給付を制限する(全部または一部を支給しない)
　不正利得の徴収→　過去の給付を制限する(全部または一部を返還させる)　

1.　給付制限
　犯罪行為等による場合の制限(116条)
　｢被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない｣

　要件等
(1)相当因果関係が必要　通達(S35.04.27保文発3030)
　｢故意の犯罪行為により生じた事故について本条を適用し給付制限を行うためには、その行為の遂行中に事故が発生したという関係のみでは不十分であって、その行為が保険事故発生の主たる原因であると考えるべきであるといういわゆる相当な因果関係が両者の間にあることが必要である｣
　該当例
(1)自殺未遂による傷病等　通達(S11.01.09保規394)
　｢自殺未遂による傷病等に関しては、療養の給付又は傷病手当金は支給しない｣
　例外
(1) 自殺の場合の埋葬料　通達(S26.3.19保文発721)、
　｢被保険者の自殺による死亡については、死亡は絶対的な事故であるとともに、この死亡に対する保険給付としての埋葬料は、被保険者であった者に生計を依存していた者で埋葬を行う者に対して支給されるという性質のものであるから、116条に該当しないものとして取り扱い、埋葬料を支給しても差支えない｣
(2)故意の犯罪行為(道路交通法規違反など) により死亡した場合の埋葬料　通達(S36.07.05 保険発63号）　「死亡は最終的一回限りの絶対的な事故であるとともに、この死亡に対する埋葬料支給は、被保険者であつた者に生計を依存していた者で、埋葬を行う者に対し、その救済または弔慰を目的として支給するという性質のものである趣旨にかんがみ、埋葬料を支給してさしつかえない」
(3)精神疾患による自殺未遂の場合(S13.02.10）
・｢精神異常ニ依リ自殺ヲ企テタルモノト認ムル場合ニ於テハ、法現116条ニ所謂(いうところの）故意ニ該当セス。従テ保険給付ハ為(な)スヘキモノニ有之(これあり)｣
　同じく精神疾患による自殺未遂の場合通達(H22.05.21保保発0521-1）
　｢自殺未遂による傷病に係る保険給付等については、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、及び高齢者医療確保法では、故意に給付事由を生じさせた場合は、その給付事由についての保険給付等は行わないことと規定しているが、自殺未遂による傷病について、その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、「故意｣に給付事由を生じさせたことに当たらず、保険給付等の対象としている｣
　参考　通達(S02.11.12保理692)｢精神病其ノ他ノ為、必スシモ其ノ動機原因ニ就テ(ついて)ハ故意ナラスシテ自殺ノ結果ヲ生スル場合等、行為(結果ヲ含ム)ニ対スル認識能力ナキ者ニ就テハ｢故意｣ノ問題ヲ生セス。従テ斯ル(かかる)者ノ自殺ノ場合ハ故意ニ事故ヲ生セシメタルモノト謂フ(いう)ヲ得サルモノトス｣

　各法における絶対給付制限

健保	自己の故意の犯罪行為又は故意に給付事由を生じさせたとき(健保116条)
厚年(障害年金)	故意に、障害又はその直接の原因となった事故を生ぜしめたとき(厚年73条)
厚年(遺族厚生年金)	被保険者又は被保険者であった者を故意に死亡させた者、受給権者となれる者を被保険者又は被保険者人の死亡前に故意に死亡させた者(厚年76条)
国民年金法(障害基礎年金)	故意に障害又はその直接の原因となった事故を生じさせた者（国年69条）
国民年金法遺族基礎年金、寡婦年金等)	被保険者又は被保険者であった者を故意に死亡させた者、受給権者となれる者を被保険者又は被保険者人の死亡前に故意に死亡させた者（国年法71条)
労災保険法	故意に負傷、疾病、障害若しくは死亡又はその直接の原因となった事故を生じさせたとき(労災保険法12条の2の2の1項)
雇用保険法	例えば、偽りその他不正の行為により求職者給付又は就職促進給付の支給を受け、又は受けようとした者(雇用保険法34条)などがあるが、｢やむを得ない理由がある場合には全部又は一部を支給することができる｣など、絶対的給付制限とはいえない。

　闘争・泥酔等による場合の制限(117条)
　｢被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる｣

　少年院に収容された場合等の給付制限(118条）
　｢被保険者又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る)は、行わない｣　法改正　

1	少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき
2	刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき

｢疾病、負傷又は出産｣とあるから、死亡に対する給付(埋葬料)は給付制限の対象ではない。
　　｢被保険者である場合は、給付制限がある代わりに保険料の納付が免除される｣

　｢118条2項　保険者は、被保険者又は被保険者であった者が前項各号のいずれかに該当する場合であっても、被扶養者に係る保険給付を行うことを妨げない｣

　1項の厚生労働省令で定める場合((施行規則32条の2)　法改正　
　｢次の各号のいずれかに該当する場合とする｣
　①少年法による保護処分として少年院若しくは児童自立支援施設に送致され、収容されている場合、又は売春防止法による補導処分として婦人補導院に収容されている場合
　②懲役、禁錮若しくは拘留の刑の執行のため若しくは死刑の言渡しを受けて刑事施設(少年院において刑を執行する場合における当該少年院を含む)に拘置されている場合、労役場留置の言渡しを受けて労役場に留置されている場合又は監置の裁判の執行のため監置場に留置されている場合。
⇒少年院等の施設に収容、あるいは刑事施設、労役場等に拘禁された場合であっても、未決拘留者に対しては、傷病手当金、出産手当金の支給停止はないこととした。

　療養に関する指示に従わない場合の給付制限(119条)
　｢保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる｣

　療養に関する指示に従わないとき(通達(S26.05.09保発37)、
(1)療養の指揮に従わない者(現｢療養に関する指示に従わないとき)とは、左記に該当する者とすること。
①保険者又は療養担当者の療養の指揮に関する明白な意志表示があつたにも拘らず、これに従わない者(作為又は不作為の場合を含む。以下同様)
②診療担当者より受けた診断書、意見書等により一般に療養の指揮と認められる事実があつたにも拘らず、これに従わないため、療養上の障碍を生じ著しく給付費の増嵩をもたらすと認められる者
(2)｢保険給付の一部｣とは、療養の給付又は傷病手当金について、その一部を指すものとすること。
(3)療養の給付の制限の具体的な要領は、左記によること。
①療養の給付については、正当の理由なく療養の指揮に従わない顕著な事実があつて、これを矯正するのに他の手段が行われ難い場合に限り、制限の対象とすること。
②療養の給付の制限事由は、通常保険医等の届出によつて判明するのであるが、右の制限の事由に該当する場合には、保険者において、被保険者に対し被保険者証の提出を命じ証の｢療養の給付記録欄｣に、当該傷病について一定期間給付の制限を行う旨記載すること。
③給付の制限期間は、船員保険法54条(現行107条)の規定を参考として、概ね10日間を基準とすること。

　不正行為に対する給付制限(120条)
　｢保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りでない｣

⇒
・｢偽り｣とはこの場合、請求する原因がないのに給付(傷病手当金又は出産手当金)を受けようとすること。
・｢不正の行為｣とは、この場合、脅迫あるいは詐欺により給付(傷病手当金又は出産手当金)を受けようとすること。
・｢全部又は一部｣については、情状にもよるが、不正受給しようとした1日につき10日程度不支給などとされている。

　命令に従わない場合等の給付制限(121条)
　｢保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、59条(文書の提出等)の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる｣　

　準用規定(122条)
　｢116条、117条、118条１項及び119条の規定は、被保険者の被扶養者について準用する。
　この場合において、これらの規定中｢保険給付｣とあるのは、｢当該被扶養者に係る保険給付｣と読み替えるものとする｣

　関連規定
　文書の提出等(59条)
　｢保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者(当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。121条において同じ)に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる｣
⇒例えば、傷病手当金の支給の際、労務不能について疑義があるときはそれを証明する文書等の提示を求める。治療の経過が思わしくなくわざと遅らせているのではないかと疑われるときは、診療している医者に代わって職員に診断させるなど。

　診療録の提示等(60条)
　｢厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる」

⇒
・｢保険給付｣とは、本条1項の場合、療養費、傷病手当金、出産手当金等をいい、これらの支給につき疑義があるときは、保険者は本条に基づき、厚生労働大臣にお願いをして調査を行う。
・｢手当を行った者｣とは、あんまマーサージ指圧師、はり師、灸師、柔道整復師等。
　また、｢これを使用する者｣とは、病院等の開設者又は上記のあんまマーサージ指圧師等を使用する者。
・本条違反は215条により10万円以下の過料
・60条1項、2項は地方厚生局長に権限が委任されている。

　｢60条2項　厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた被保険者又は被保険者であった者に対し、当該保険給付に係る診療、調剤又は88条1項に規定する指定訪問看護の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる」

故

意

の

犯

罪

行

為

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6A

　健康保険法第116条では、被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われないと規定されているが、被扶養者に係る保険給付についてはこの規定が準用されない。