国民健康保険法(給付･給付制限)　Tome塾

社会保険に関する一般常識( 国民健康保険法その2) Tome塾Homeへ

　給付、高額療養費、一部負担金、特別療養費、受給権の保護、給付制限

関連過去問　15-9B、16-9C、18-8B、22-6A、22-6B、22-6C、22-6D、22-6E、25-7B、26-7A、26-7B、26-7C、26-7D、令元ｰ6A、令元ｰ6B、令元ｰ9B、令2-10B、令3-7C、令4-10B、28-3選択

療

養

の

給

付

1．保険給付
1.1療養の給付(36条)
　｢市町村(特別区を含む)及び組合は、被保険者の疾病及び負傷に関しては、次の各号に掲げる療養の給付を行う。
　ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
①診察、②薬剤又は治療材料の支給、③処置、手術その他の治療、④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

①療養の給付の内容は健康保険法と同じ。
②｢ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
　すなわち、｢保険料(保険税)の滞納が続くと、保険証の返還が求められ、保険証に代わって｢被保険者資格証明書｣が交付される。資格証明書の交付を受けている間は、療養に関わる通常の保険給付は行われず、一旦全額支払いした後｢特別療養費｣を申請することになる。

　｢2項　次に掲げる療養に係る給付は、前項の療養の給付に含まれないものとする｣
①食事の提供たる療養であつて入院及びその療養に伴う世話その他の看護と併せて行うもの(特定長期入院被保険者に係るものを除く)：食事療養
②次に掲げる療養であつて入院及びその療養に伴う世話その他の看護と併せて行うもの(特定長期入院被保険者に係るものに限る)：生活療養
・食事の提供たる療養
・温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成たる療養
③評価療養
④法改正(H28.04.01)　患者申出療養
⑤選定療養

　｢3項　被保険者が1項の給付を受けようとするときは、自己の選定する保険医療機関等(健康保険法63条3項1号に規定する保険医療機関又は保険薬局)から、電子資格確認その他厚生労働省令で定める方法により、被保険者であることの確認を受け、1項の給付を受けるものとする。ただし、厚生労働省令で定める場合に該当するときは、当該確認を受けることを要しない」
⇒保険医療機関又は保険薬局で給付を受ける。(事業主病院や健康保険組合病院などではだめである)
⇒条文上は、被保険者証ではなく、マイナンバーカード利用したオンライン資格確認等システムにより、資格確認などを行うこととしている。これに対応した病院・薬局も増えて行くと思われるが、当面は被保険者証も有効である。

　｢4項　法改正(H24.04.01廃止)　1項の給付は、介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者には行わない｣
　注意：介護療養型医療施設(介護療養病床)は平成24年3月31日をもって廃止。
　ただし、平成24年3月31日時点で存在している物については、平成30年3月31日まで転換期限を延長することにより、それまでは存続していた。30年4月からはこれに代わるものとして介護医療院が設けられた。

　厚生労働大臣又は都道府県知事の指導(41条)
　｢保険医療機関等は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は国民健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣又は都道府県知事の指導を受けなければならない｣

　一部負担金(42条)　法改正(H20.4.1施行)
　｢保険医療機関等について療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号の区分に従い、当該給付につき、規定により算定した額に当該各号に掲げる割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関等に支払わなければならない｣

6歳到達日以後の最初の3月31日の翌日以後であって、70歳到達月以前である者	10分の3
6歳到達日以後の最初の3月31日以前である者	10分の2
70歳到達月の翌月以後である者(下記以外)	10分の2 　ただし、26年3月まで(昭和19年4月1日以前生まれの者)は10分の1
70歳到達月の翌月以後であって、その者が属する世帯の被保険者(70歳到達月の翌月以降に限る)の課税所得が145万円以上　(ただし、収入が520万円、単身の場合は383万円未満の者は除く) 　｢法改正(H21.1.1)　現在は同世帯に被保険者が一人であっても、特定同一世帯所属者(後期高齢者医療制度に移っていったため国民健康保険の被保険者資格を喪失した者)がいる場合、5年に限り520万円の限度を適用する｣	10分の3

　｢2項　保険医療機関等は、前項の一部負担金の支払を受けるべきものとし、保険医療機関等が善良な管理者と同一の注意をもつてその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお被保険者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、市町村及び組合は、当該保険医療機関等の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる」

　｢43条　市町村(特別区を含む)及び組合は、政令で定めるところにより、条例又は規約で、42条1項に規定する一部負担金の割合を減ずることができる｣
⇒一定程度低所得者の自己負担率を10分の1とする市区町村も多い。

　｢44条　市町村(特別区を含む)及び組合は、特別の理由がある被保険者で、保険医療機関等に一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の各号の措置を採ることができる｣
①一部負担金を減額すること。
②一部負担金の支払を免除すること。
③保険医療機関等に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収し、その徴収を猶予すること。

　協議(12条)法改正(H22.05.19　削除)
　｢旧12条　市町村は、43条1項の規定により一部負担金の割合を減じようとする場合その他の政令で定める場合においては、あらかじめ都道府県知事に協議しなければならない｣

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6B

　療養の給付は、介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者については、行わない。(問題不成立) 　