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　保険医療機関･保険薬局、中央社会保険医療協議会、地方社会保険医療協議会

関連過去問　13-7C、13-7D、13-7E、14-4B、14-4C、16-3B、16-3D、16-3E、20-9B、20-9C、20-9D、20-9E、21-8A、22-6C、22-7B、22-7D、23-8D、25-8D、26-2B、28-4D、29-3E、29-5E、29-6E、29-7B、令元-4イ、令元ｰ7ｱ、令2-8B、令3-2A、令6-1D　
令2-1選択

保険医療機関等

1．療養の給付を受けられる医療機関(63条3項の再掲)
①保険医療機関･保険薬局(63条3項1号)
　｢厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所(65条の規定により病床の全部又は一部を除いて指定を受けたときは、その除外された病床を除く)を保険医療機関、薬局を保険薬局という｣

②事業主病院等(63条3項2号)
　｢特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、当該保険者が指定したもの｣
③健康保険組合病院等(63条3項3号)

　｢健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所又は薬局｣

病院・診療所とは(医療法1条の5)
　｢病院とは、医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であって、20人以上の患者を入院させるための施設を有するものをいう｣

　｢2項　診療所とは、医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であって、患者を入院させるための施設を有しないもの(無床診療所)又は19人以下の患者を入院させるための施設を有するもの(有床診療所)をいう｣

保

険

医

療

機

関

･

保

険

薬

局

の

指

定

・

変

更

2．保険医療機関･保険薬局の指定(65条)
　｢保険医療機関･保険薬局の指定は、政令で定めるところにより、病院若しくは診療所又は薬局の開設者の申請により行う｣

　｢2項　その申請が　病院又は病床を有する診療所に係るものであるときは、当該申請は、医療法に規定する病床の種別ごとにその数を定めて行うものとする｣

2-1　指定をしない場合(65条3項)　法改正(H18.10.1施行)
　｢厚生労働大臣は、1項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、保険医療機関、保険薬局の指定をしないことができる｣

1	保険医療機関若しくは保険薬局に係る指定を取り消され、その取消しの日から5年を経過しないものであるとき
2	保険給付に関し診療又は調剤の内容の適切さを欠くおそれがあるとして重ねて、厚生労働大臣の指導を受けたものであるとき
3	開設者又は管理者が、この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
4	開設者又は管理者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
5	法改正(H21.4.1追加) 　当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局の開設者又は管理者が、この法律、船員保険法、国民健康保険法、高齢者医療確保法、地方公務員等共済組合法、私立学校教職員共済法、厚生年金保険法又は国民年金法(社会保険各法)の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金(社会保険料)について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく3月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した社会保険料のすべて(当該処分を受けた者が納付義務を負う社会保険料に限る)を引き続き滞納している者であるとき。 ⇒資料の提供(199条2項)を参照のこと。
6	保険医療機関又は保険薬局として著しく不適当と認められるものであるとき。

　関連規定-1
　処分に対する弁明の機会の付与(83条)
　｢厚生労働大臣は、保険医療機関に係る63条3項1号(保険医療機関・保険薬局)の指定をしないこととするとき、若しくはその申請に係る病床の全部若しくは一部を除いて指定(指定の変更を含む)を行おうとするとき、若しくは保険薬局に係る同号の指定をしないこととするとき、又は保険医若しくは保険薬剤師に係る64条の登録をしないこととするときは、当該医療機関若しくは薬局の開設者又は当該保険医若しくは保険薬剤師に対し、弁明の機会を与えなければならない。
　この場合においては、あらかじめ、書面で、弁明をすべき日時、場所及びその事由を通知しなければならない｣

　関連規定-2
　資料の提供(199条2項)
　｢厚生労働大臣は、63条3項1号(保険医療機関･保険薬局)又は88条1項(指定訪問介護事業者)の指定に関し必要があると認めるときは、当該指定に係る開設者若しくは管理者又は申請者の社会保険料の納付状況につき、当該社会保険料を徴収する者に対し、必要な書類の閲覧又は資料の提供を求めることができる｣

　関連規定-3
再指定(保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について(H07.12.22、保発117)における第７
　｢保険医療機関等が取消処分を受け、5年を経過しない場合等においては、健康保険法65条3項の規定に基づき、その指定を拒むことができる。
　ただし、取消処分を受けた医療機関の機能、事案の内容等を総合的に勘案し、地域医療の確保を図るため特に必要があると認められる場合であって、診療内容又は診療報酬の請求に係る不正又は著しい不当に関わった診療科が、相当の期間保険診療を行わない場合については、取消処分と同時に又は一定期間経過後に当該医療機関を保険医療機関として指定することができる｣

2-2　病床を有する場合の指定(65条4項)
　｢厚生労働大臣は、2項の(すなわち病床を有する)病院又は診療所について、1項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、その申請に係る病床の全部又は一部を除いて指定を行うことができる｣

1	医師、歯科医師、看護師その他の従業者の人員が、厚生労働大臣が定める基準により算定した員数を満たしていないとき。
2	医療法に規定する地域における保険医療機関の病床数が、その指定により厚生労働大臣が定めるところにより算定した数を超えることになると認める場合であって、開設者又は管理者が都道府県知事の勧告を受け、これに従わないとき。
3	その他適正な医療の効率的な提供を図る観点から、当該病院又は診療所の病床の利用に関し、保険医療機関として著しく不適当なところがあると認めるとき

2-3　保険医療機関・保険薬局のみなし指定(69条)
　｢診療所又は薬局が医師若しくは歯科医師又は薬剤師の開設したものであり、かつ、当該開設者である医師若しくは歯科医師又は薬剤師のみが診療又は調剤に従事している場合において、当該医師若しくは歯科医師又は薬剤師について保険医又は保険薬剤師の登録があったときは、当該診療所又は薬局について、保険医療機関又は保険薬局の指定があったものとみなす。
　ただし、厚生労働大臣が同号の指定があったものとみなすことが不適当と認められるときは、この限りでない｣

個人病院、個人薬局のおいては、保険医または保険薬剤師の登録がされると、保険医療機関又は保険薬局の指定があったものとみなされる。

2-4　権限の委任等(保険医療機関等の指定、保険医等の登録に関する省令)　法改正(H20.10.1)
・権限の委任(1条)
　｢省令省令3条(指定の申請)から省令6条(指定の変更の申請)までに規定する厚生労働大臣の権限は、地方厚生局長に委任する｣

・指定に関する管轄地方厚生局長等(2条)
　｢法63条3項1号の規定による保険医療機関又は保険薬局の指定の権限は、当該病院若しくは診療所又は薬局の所在地を管轄する地方厚生局長等が行うものとする｣

・指定の申請(3条)
　｢法65条1項の規定により保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとする病院若しくは診療所又は薬局の開設者は、指定申請書に、次の各号に掲げる書類を添えて、これを指定に関する管轄地方厚生局長等に提出しなければならない。
　ただし、法68条1項(指定の更新)の規定に該当する場合において引き続き保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとするときは、1号に掲げる書類は、添付することを要しない｣
①病院にあつては使用許可証、診療所にあつては使用許可証又は許可書若しくは届書、国の開設する病院又は診療所にあつては承認書又は通知書、薬局にあつては許可証のそれぞれの写し
②病院又は診療所にあつては保険医、薬局にあつては保険薬剤師の氏名及び保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類
③前号に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類
④病院又は療養病床を有する診療所にあつては、看護師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類

・指定に係る諮問(4条)
　｢保険医療機関若しくは保険薬局の指定又はその指定の取消しに係る地方社会保険医療協議会への諮問は、当該病院若しくは診療所若しくは薬局又は当該保険医療機関若しくは保険薬局の所在地を管轄する地方厚生局長等が行うものとする｣

・指定の変更の申請(6条)
　｢法66条1項の規定により保険医療機関の指定の変更を申請しようとする病院又は診療所の開設者は、指定変更申請書に、所定の書類を添えて、これを指定に関する管轄地方厚生局長等に提出しなければならない｣

・保険医療機関及び保険薬局に関する届出(8条)
　｢保険医療機関又は保険薬局の開設者は、所定の事項(管理者、管理薬剤師、保険医又は保険薬剤師の異動、指定申請書に記載した事項)に変更が生じたときは、速やかに、その旨及びその年月日を指定に関する管轄地方厚生局長等に届け出なければならない｣

　｢2項　保険医療機関又は保険薬局の開設者に異動があつたときは、旧開設者は、すみやかに、その旨及びその年月日を指定に関する管轄地方厚生局長等に届け出なければならない｣

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　保険医療機関の指定の申請は、病院又は病床を有する診療所に係るものについては、医療法に規定する病床の種別ごとにその数を定めてこれを行うものとされている。 (基礎)