療養の給付に含まれないもの(63条2項)、療養の給付を受けられる医療機関(63条3項)、療養の給付に関する費用(76条) 、療養費(87条)、家族療養費(110条)、被扶養者へのその他の保険給付( 111条、家族移送費(112条)、家族埋葬料(113条)
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｢被保険者に係るこの法律による保険 給付は、次のとおりとする｣
| ① | 療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費の支給 |
| ② | 傷病手当金の支給 |
| ③ | 埋葬料の支給 |
| ④ | 出産育児一時金の支給 |
| ⑤ | 出産手当金の支給 |
| 6 | 家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費の支給 |
| 7 | 家族埋葬料の支給 |
| 8 | 家族出産育児一時金の支給 |
| ９ | 高額療養費及び高額介護合算療養費の支給 (法改正(H20.4.1追加) |
(1)：①、②、③、④、⑤は被保険者が対象
(2)：6、7、8は被扶養者が対象(ただし規定上は、被保険者に給付する)
(3)：9は世帯合算により、被保険者と被扶養者すべてが対象(規定上は、被保険者に給付する)
(4)：被扶養者を対象とした療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費は、すべて家族療養費である。
被扶養者への給付
・被扶養者を対象とした家族療養費は被保険者に給付される。
・被保険者が資格喪失すれば、家族療養費も給付されない。
｢入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給は、その都度、行わなければならない。
100条2項(105条2項(資格喪失後の死亡)において準用する場合を含む)の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給についても、同様とする｣
｢同2項 傷病手当金及び出産手当金の支給は、前項の規定にかかわらず、毎月一定の期日に行うことができる｣
⇒
・原則は｢その都度｣すなわち、請求があった(あるいは支給事由が発生した)度に支給される。
・入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費などは原則として現物給付である。現物給付の場合は、当然ながらその都度支給されている。
・埋葬料、出産育児一時金、家族埋葬料、家族出産育児一時金は一回限りの給付である。
・傷病手当金、出産手当金は、報酬、年金等との調整もあり得るので、毎月一定の期日に支給してもよいことになっている。
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｢被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う]
| 1 | 診察 |
| 2 | 薬剤又は治療材料の支給 |
| 3 | 処置、手術その他の治療 |
| 4 | 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 |
| 5 | 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護 |
療養の給付とは、診察とか注射とか検査とか薬とか、入院の世話のような形の｢現物給付｣でなされる。あとで出てくる｢療養費｣とは違う。療養の給付に含まれないもの(63条2項) (法改正 H18.10.1施行)
｢次に掲げる療養に係る給付は、療養の給付に含まれないものとする｣
| 1 | 食事療養：食事の提供である療養であって、入院時の療養と併せて行うもの (療養病床の入院及びその療養に伴う世話その他の看護であって、当該療養を受ける際、65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者(特定長期入院被保険者という)に係るものを除く。以下 食事療養という) 法改正(H20.4.1施行) ⇒入院時食事療養費 注1：入院時の療養とは、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護 注2：特定長期入院被保険者とは｢長期にわたり療養を必要とする慢性期の患者を対象とする療養病床に長期入院する被保険者であって、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護を受ける際、65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者｣ |
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| 2 | 生活療養：次に掲げる療養であって、入院時の療養と併せて行うものもの(特定長期入院被保険者に係るものに限る)
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| 3 | 評価療養：厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養(次号の患者申出療養を除く)として厚生労働大臣が定めるもの ⇒保険外併用療養費が認められる。 評価療養の詳細はこちらを |
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| 4 | 患者申出療養：法改正(H28.04.01追加)高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの ⇒保険外併用療養費が認められる。 患者申出療養の申出手続き等はこちらを 患者申出療養の詳細はこちらを |
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| 5 | 選定療養：被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養 ⇒保険外併用療養費が認められる 選定療養の詳細はこちらを |
療養の給付の対象となるものならないもの ⇒ 主な例はこちらで
｢評価を行うことが必要な療養｣とは、現在は｢療養の給付｣ではないが、将来的には療養の給付の対象とすべきではないかということを評価するために、厚生労働大臣が決めた療養(評価療養、患者申出療養)で、保険外併用療養費が認められている。
どちらにも属さない療養は現在のところ完全に保険の適用外である。
療養の給付を受けられる医療機関(63条3項) 法改正(R02.10.01)
｢1項の療養の給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる病院若しくは診療所又は薬局のうち、自己の選定するものから、電子資格確認その他厚生労働省令で定める方法(電子資格確認等という)により、被保険者であることの確認を受け、同項の給付を受けるものとする｣
| 1 | 厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所(65条の規定により病床の全部又は一部を除いて指定を受けたときは、その除外された病床を除く。保険医療機関という)又は薬局(保険薬局という) |
| 2 | 特定の保険者が管掌する被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、当該保険者が指定したもの |
| 3 | 健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所又は薬局 |
⇒｢自己の選定する｣とは好きなのを選べということ。
ただし、事業主病院や健康保険組合病院などは、すべての被保険者に解放されているわけでもない 。
①63条3項2号：特定の保険者が管掌する被保険者(被扶養者を含む)に対してのみ診療又は調剤を行うものとして、事業主が指定した病院等又は薬局。たとえばその事業主が開設するいわゆる事業主病院、事業主薬局など。
・その事業主が管掌する健康保険組合の被保険者)のみを対象とするときは、保険医療機関等としての指定を受けることなく、療養の給付をすることができる
②63条3項3号：健康保険組合である保険者が開設する病院等又は薬局。いわゆる健康保険組合病院など
・その組合員(被扶養者を含む)のみを対象とするときは、保険医療機関等としての指定を受けることなく、療養の給付をすることができる。
③補足(通達(32.09.02保発123号)
・保険医療機関として指定をうけた病院が、保険者を2、3に限定しその被保険者及び被扶養者のみを診療することはできない。
・協会けんぽ健康保険の適用事業所の事業主がその従業員のために開設する診療所は、63条3項2号の医療機関にはなり得ない。
・63条3項2号に掲げる病院(特定の保険者と診療契約を結んだ病院)が他の特定の組合の組合員の診療を行なう場合には、第2号として指定をうけている組合の組合員である被保険者のために設立されたものであり、他の特定の組合の組合員である被保険者のために設けられたものではないから、保険医療機関としての指定を受けなければならない。
・.事業主が経営を健康保険組合に委託している医療機関、健康保険組合が経営を事業主に委託している医療機関は、開設者が事業主の場合は63条3項2号に掲げる医療機関(特定の保険者と診療契約を結んだ病院)であり、開設者が健康保険組合のときは、63条3項3号に掲げる医療機関(健康保険組合が開設する病院)である。
ただし、事業主病院や健康保険組合病院などは、すべての被保険者に解放されているわけでもない 。
①63条3項2号：特定の保険者が管掌する被保険者(被扶養者を含む)に対してのみ診療又は調剤を行うものとして、事業主が指定した病院等又は薬局。たとえばその事業主が開設するいわゆる事業主病院、事業主薬局など。
・その事業主が管掌する健康保険組合の被保険者)のみを対象とするときは、保険医療機関等としての指定を受けることなく、療養の給付をすることができる
②63条3項3号：健康保険組合である保険者が開設する病院等又は薬局。いわゆる健康保険組合病院など
・その組合員(被扶養者を含む)のみを対象とするときは、保険医療機関等としての指定を受けることなく、療養の給付をすることができる。
③補足(通達(32.09.02保発123号)
・保険医療機関として指定をうけた病院が、保険者を2、3に限定しその被保険者及び被扶養者のみを診療することはできない。
・協会けんぽ健康保険の適用事業所の事業主がその従業員のために開設する診療所は、63条3項2号の医療機関にはなり得ない。
・63条3項2号に掲げる病院(特定の保険者と診療契約を結んだ病院)が他の特定の組合の組合員の診療を行なう場合には、第2号として指定をうけている組合の組合員である被保険者のために設立されたものであり、他の特定の組合の組合員である被保険者のために設けられたものではないから、保険医療機関としての指定を受けなければならない。
・.事業主が経営を健康保険組合に委託している医療機関、健康保険組合が経営を事業主に委託している医療機関は、開設者が事業主の場合は63条3項2号に掲げる医療機関(特定の保険者と診療契約を結んだ病院)であり、開設者が健康保険組合のときは、63条3項3号に掲げる医療機関(健康保険組合が開設する病院)である。
法63条3項の厚生労働省令で定める方法(施行規則53条) 法改正(R02.10.01全文改)
｢法63条3項の厚生労働省令で定める方法は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定めるもの(被保険者が法74条1項2号又は3号の規定の適用を受ける場合(当該適用を受けることについて、保険医療機関等(法63条3項各号に掲げる病院又は診療所)、保険薬局等(法63条3項各号に掲げる薬局を)又は指定訪問看護事業者(法88条1項に規定する指定訪問看護事業者)において、電子的確認(保険者に対し、被保険者の資格に係る情報(保険給付に係る費用の請求に必要な情報を含む))の照会を行い、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、保険者から回答を受けた当該情報により確認することをいう)を受けることができる場合を除く)にあっては、当該各号に定めるもの及び高齢受給者証)を提出する方法とする」
①保険医療機関等から療養を受けようとする場合又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護)を受けようとする場合：被保険者証
②保険薬局等から療養を受けようとする場合：被保険者証又は処方せん
⇒63条1項2号から、｢薬剤又は治療材料の支給｣は療養の給付である。
注
・ただし、｢病院又は診療所｣のうち、施行規則98条の2(特定疾病給付対象療養に係る保険者の認定)の7項、施行規則103条の2(限度額適用の認定等)の5項、6項、施行規則(限度額適用・標準負担額減額の認定等申請)105条4項、5項並びに施行規則160条1項(電子情報処理組織による手続き)に関連して、一定の療養等を受ける場合は除く」
・｢法74条1項の2号又は3号の規定の適用を受けるとき｣とは、70歳に達する日の属する月の翌月以後75歳までに療養の給付(入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費に係る療養を含む)を受けるときのことで、一部負担金割合が2割か3割かを示すために必要である。
処方せんの提出(施行規則54条）法改正(R02.10.01)
｢保険薬局等から薬剤の支給を受けようとする者は、保険医療機関等において、診療に従事する保険医又は医師若しくは歯科医師が交付した処方せんを当該保険薬局等に提出しなければならない｣
介護療養型医療施設(療養病床)
｢旧4項 法改正(H24.04.01廃止) 療養の給付(厚生労働大臣が定める療養に係るものを除く)は、介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者については、行わない｣
⇒介護療養型医療施設(療養病床)に入院している者については、介護保険からの給付が行われる。ただし、介護療養型医療施設は(平成24年3月をもって廃止とされた)
介護療養型医療施設の経過措置(健康保険法附則130条の2)法改正(H24.04.01)
｢改正前の介護保険法に規定する介護療養型医療施設については、改正前の健康保険法の規定、改正前の高齢者医療確保法の規定、改正前の国民健康保険法の規定、 改正前の介護保険法の規定等は、平成30年3月31日までの間、なおその効力を有する｣
⇒介護療養型医療施設は平成24年3月31日をもって廃止とされていたが、平成24年3月31日時点で存在している物については、平成30年3月31日まで転換期限を延長することにより存続。(その後も2023年度末までは存続の予定)
なお、30年4月からはこれに代わるものとして介護医療院が設けられた。
｢保険者は、療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払うものとし、保険医療機関又は保険薬局が療養の給付に関し保険者に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者が当該保険医療機関又は保険薬局に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする｣
｢2項 前項の療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする｣
⇒厚生労働大臣が定めるところ(診療報酬の算定方式)により算定した額。すなわち、いわゆる診療報酬のこと。
｢3項 保険者は、厚生労働大臣の認可を受けて、保険医療機関又は保険薬局との契約により、当該保険医療機関又は保険薬局において行われる療養の給付に関する1項の療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる｣
⇒保険者は個別の医療機関等と診療報酬の割引契約を結ぶこともできるが、不当な割引競争に巻き込まれないようにするために、そのような契約には大臣の認可がいる。
｢4項 保険者は、保険医療機関又は保険薬局から療養の給付に関する費用の請求があったときは、健康保険法、厚生労働省令の定めに照らして審査の上、支払うものとする｣
｢5項(法改正H19.4.1) 保険者は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に委託することができる｣
| 現物給付・現金給付、一部負担金・自己負担額の考え方 | |
| ① | ・療養の給付は、診察や治療などの現物を給付するものである。 ・よって原則は、被保険者にはお金のやりとりが発生しないはずであるが、財政上の理由などにより、一部負担金として費用の一部を負担することになっている。 |
| ② |
・その他の療養費(入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費、高額療養費)についても、規定の構成上は、｢現金給付する(1項)｣[現物給付をすることができる(後項)｣とあり、ほとんどの場合、費用の一部を現物給付するものである。(こちらを参照。また、家族療養費、家族訪問看護療養費については、こちらにあるような現物給付化(代理受領方式)
がとられている) ただし、残りの費用については自己負担額が発生する。(自己負担額は、一般的には定率負担であ るのでこれを一部負担金相当額と、入院時食事療養費と入院時生活療養費に限っては定額負担であるのでこれを標準負担額という) |
| 療養の給付(現物給付と一部負担金)の実際の流れ | |
| ① | 療養の給付に要する費用は厚生労働大臣が定めた方法に従って算定する。 (ただし、保険者が厚生労働大臣の認可を受けて、大臣算定額の範囲内で、別段の定めをすることができる) |
| ② | 被保険者は一部負担金のみを医療機関に支払う。 |
| ③ | 医療機関はレセプト(診療報酬明細書)を作成して、社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に提出し、審査を受ける。 |
| ④ | 保険者は、医療機関に療養の給付に要する費用から一部負担金を控除した額を支払う。 |
入院を伴う療養の場合はこちらを
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｢保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる｣
・｢困難である｣とは、主として保険者側の都合によるもので、支給例の1，2，6等、・｢やむを得ない｣とは、主として被保険者側の都合によるもので、支給例の3、あるいは海外出張中など。
・いずれの場合も、保険者が認めないと支給されない。
・被扶養者の場合は、家族療養費の中で支給される。
｢2項 療養費の額は、当該療養(食事療養及び生活療養を除く)について算定した費用の額から、その額に一部負担金の区分に応じた割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める｣
｢3項 前項の費用の額の算定については、療養の給付を受けるべき場合においては76条2項の費用の額の算定、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては85条2項の費用の額の算定、入院時生活療養費の支給を受けるべき場合においては85条の2の2項の費用の額の算定、保険外併用療養費の支給を受けるべき場合においては86条2項の費用の額の算定の例による。ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない｣。
・療養費とは、
基準額＝(療養(食事療養・生活療養を除く)費用算定額×(１－一部負担率)＋食事療養算定額－食事療養標準負担額＋生活療養算定額－生活療養費標準負担額
から、保険者が定めた額。
・療養費とは、保険者が病院等に支払うべき額でもある。
・被保険者は医療費等を病院等に全額立替え払いし、自己負担部分はそのまま病院等に、残りの療養費部分は、後日請求することによって、保険者から現金で受けとる。
・療養費基準額を求めるにあたっての算定額とは、実際にかかった費用ではなく、厚生労働大臣が定める基準により算定した額であるが、実費を超えることはできない。
療養費の支給の申請(施行規則66条)
｢療養費の支給を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない｣
・被保険者等記号・番号又は個人番号
・診療、薬剤の支給又は手当を受けた者の氏名及び生年月日
・傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過
・病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地、医師、歯科医師、薬剤師の氏名等
・診療、薬剤の支給又は手当の内容、期間、食事療養、生活療養、評価療養、選定療養を含むか否か
・療養に要した費用の額
・療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費の支給を受けることができなかった理由
・第三者の行為によるものであるときはその事実並びに第三者の氏名、住所など(不明の場合はその旨)
｢2項 前項の申請書には、費用の額を証する書類を添付しなければならない｣
｢3項 前項の書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない｣
｢4項 法改正(Ｈ28.04.01追加) 海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当について療養費の支給を受けようとするときは、1項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない｣
①旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
②保険者が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書
療養費の支給例
| 1 | 療養の給付等を行うことが困難であると認められるとき ①事業主が被保険者資格取得届の提出を怠った場合(S03.04.30保理1089) ｢事業主が取得届を怠った場合においては、たとえ保険医療機関で受診しても、被保険者の身分を証明し得ない状態にあるので44条(現行の87条の療養費)に該当する｣ ②無医村で緊急の場合に売薬を購入して服用したとき (詳細は、S13.08.20社庶1629) |
| 2 | 保険者がやむを得ないものと認められるとき。(S024.6.6保文発1017) ｢緊急その他やむを得ない。(現87条における保険者がやむを得ないものと認められ｣ときとは、例えば疾病又は負傷等に際し直に診療又は手当を受けなければならないため、保険医の処に行つて診療又は手当を受ける時間的余裕のない場合等通常の場合において保険医を選定することが不能又は著しく困難と認められる状態を意味する。たとえば ①郡部等の地域において、その地方に保険医がいない場合又は保険医はいても、その者が傷病等のために、診療に従事することができない場合等。 ただし、単に保険診療が不評の理由によつて保険診療を回避した場合には、療養費の支給は認められない。 ②緊急疾病で他に適当な保険医が居るにかかわらず、好んで保険医以外の医師について診療又は手当を受けた時には、療養費は支給されない。 ③療養の途中において、保険医の指定を受けたことには何等関係なく、最初に療養を受ける時に法87条の規定に該当する理由があるか否かによつて療養費の支給、不支給は決定される。 |
| 3 | 柔道整復師の手当を受ける必要があるとき(S18.3.30保発796) 柔道整復師制の行なう骨折、脱臼について、診療担当者の同意を得たとき(S24.5.23保険発194) |
| 4 | あんま、鍼灸について、緊急その他やむを得ない場合を除き、医師の同意のもとに行うとき(S25.1.19保発4) |
| 5 | 輸血の場合に、生血液の血液料金は療養費、保存血は現物給付(S14.5.22社医発336) |
| ６ | 保険医が疾病又は負傷の治療上必要であると認めて患者に、義手義足、コルセットなど一定の治療装具を装着させた場合に、患者が支払った装具の製作購入等に要した費用については、その費用の限度内で療養費を支給する。(R05.03.17保医発031-1抜粋) |
治療用装具に係る療養費の支給の留意事項等について(R05.03.17保医発031-1抜粋)
療養費の支給対象については、
①療養費の支給対象となる治療用装具(症状が固定する前に、医師の指示のもと装具療法として用いられる疾病又は負傷の治療遂行上必要な範囲のもので、オーダーメイド装具か既製品装具に限る)については、保険診療において、保険医が患者を診察し、疾病又は負傷の治療遂行上必要であると認め、保険医の指示(処方)により治療用装具の製作(又は購入)もしくは修理が行われ、義肢装具士が患者に治療用装具の採型・採寸及び適合調整を行い、保険医が装着(適合)の確認を行った場合に、患者等が治療用装具に係る代金を事業者に支払った治療用装具購入に要した費用について、保険者は別に定める支給基準又は現に要した費用の限度内で療養費の支給を行うこと。
(たとえば、事務連絡(R05.03.17)によると、義手・義足(症状固定前の練習用仮義足を含む)、義眼(眼球摘出後眼か保護のため装着した場合)、変形性膝関節症等に対する膝サポーター、弾性着衣(弾性ストッキング等)、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ、コルセット、頭蓋骨欠損部分保護のための保護帽子、先天性内翻足矯正具等)
② 保険医の診察や治療用装具の装着(適合)の確認、保険医の義肢装具士への指示を経ずに患者への採型・採寸、装着又は販売等がされた治療用装具については、療養費の支給対象としないこと
③ 眼鏡(小児弱視等の治療用眼鏡は除く)や補聴器、人工肛門受便器等の日常生活や職業上の必要性によるもの、美容の目的で使用されるもの、スポーツなどの一時的使用を目的としたものは当該療養費の支給対象とならないこと。(例えば、事務連絡(R05.03.17)によると、その他に、車いす、歩行器、被保険者が資格取得前に義手義足を装着し、症状固定後に修理した場合の費用等)
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族
療
養
費
｢被保険者の被扶養者が保険医療機関等のうち自己の選定するものから療養を受けたときは、被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する｣
⇒家族療養費は、被保険者に給付されることになっている。(ただし、実際には110条4項にあるように、療養にかかった被扶養者に現物給付する代理受領方式がとられている。
家族療養費の額と給付割合(110条2項)
こちらを。
4’被扶養者へのその他の保険給付について
｢111条 被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対し家族訪問看護療養費を支給する｣
家族訪問看護療養費の現物給付(111条3項)
｢88条6項、7項(訪問看護療養費の現物給付)の規定等は、家族訪問看護療養費の支給について準用する｣
⇒本来ならば、被扶養者は一旦、全額を支払い、(大臣が算定した費用)×給付割合が現金による訪問看護療養費として、被保険者に戻ってくることになっているが、実際には、被扶養者は(1―給付割合)分のみ(別途の保険外負担もあり得る)を支払い、保険者が残りの訪問看護療養費を事業者に支払う。
(被扶養者は現物給付を受ける。家族訪問看護療養費は事業者が被保険者に代わって受領する)
｢112条 被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、家族移送費を、被保険者に支給する｣
｢113条 被扶養者が死亡したときは、家族埋葬料として、被保険者に対し、5万円を支給する｣
｢114条 被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金として、被保険者に対し、1児につき48万8千円に産科医療補償制度に係る加算額1万2千円を支給する｣
家族出産育児一時金の詳細はこちらへ
| 被保険者給付 | 家族給付(被保険者に支給) |
| 療養の給付、療養費、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費 | まとめて家族療養費 |
| 訪問看護療養費、移送費、埋葬料、出産一時金 | 家族訪問看護療養費、 家族移送費、家族埋葬料、 家族出産一時金 |
| 傷病手当金、出産手当金 | なし |
| 高額療養費、高額介護合算療養費 | 世帯まとめて合算 |
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労災保険法等による保険給付との調整(55条1項)
｢被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家庭訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない｣
⇒
・｢これらに相当する給付｣とは、(労災保険法、国家公務員災害補償法、地方公務員災害補償法等による)通勤災害に対する給付のこと。
・｢受けることができる場合｣とは、通勤災害に対する給付を実際に受けたということでなく、受給権がある(受けるべく手続きを進めるべき)場合のことで、このときは、健康保険法からの給付はない。
｢2項 法改正(R04.01.01追加） 保険者は、傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときは、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定により給付を行う者に対し、当該給付の支給状況につき、必要な資料の提供を求めることができる」
⇒｢健康保険法から傷病手当金の支給を行うためには、労災保険における業務災害・通勤災害によるものではないかなどについての確認・調整を要する｣ので、必要な場合は、関連する保険者に資料の提供を求めることができるようにした。
｢3項 被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病又は負傷について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない｣
｢4項 被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給は、同一の疾病又は負傷について、他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない｣
チョッと補足(他の法令による保険給付との調整)(1) 労災保険法、公務員災害補償法、地方公務員災害補償法による給付が受けられるときは、健康保険からの給付はない。(業務災害については1条、通勤災害については55条1項)
⇒労災保険法等のみで全額補償(通勤災害のみ一部負担金あり)
①業務災害・通勤災害と思われる事案について、労災保険に請求・審査期間中における患者負担(H25.08.14事務連絡)
・労災保険指定医療機関の場合は、患者負担は生じない。
・労災保険指定医療機関以外の場合は、一旦全額を支払った上で、後日、労災保険に請求する。
②労災認定された傷病等に対して過去に医療保険から給付を受けていた場合における給付の調整(H29.02.01保発0201－1)
｢労災認定された傷病等に対して、過去に医療保険から給付を受けていた被保険者等については、これまでは、医療保険からの給付額を医療保険者に返還した上で、改めて労働基準監督署に労災保険給付の申請を行うことが原則とされている。
しかしながら、被保険者の負担軽減を図るため、労災保険給付の受領について保険者に委任する旨を被保険者が労働基準監督署に申し出、保険者もこれに同意した場合においては、保険者は返還を求める金額について労働基準監督署から支払いを受けることができるようにする｣
(2)災害救助法との調整(55条4項による)：災害救助法優先、健康保険法等による保険給付はされない。
①災害救助法の概要
｢1条 この法律は、災害が発生し、又は発生するおそれがある場合において、国が地方公共団体、日本赤十字社その他の団体及び国民の協力の下に、応急的に、必要な救助を行い、災害により被害を受け又は被害を受けるおそれのある者の保護と社会の秩序の保全を図ることを目的とする」
｢2条 この法律による救助は、都道府県知事が、政令で定める程度の災害が発生した市町村の区域内において当該災害により被害を受け、現に救助を必要とする者に対して、これを行う｣
｢4条 救助の種類は、次のとおりとする｣
避難所及び応急仮設住宅の供与 、炊き出しその他による食品の給与及び飲料水の供給 、被服、寝具その他生活必需品の給与又は貸与、医療及び助産、被災者の救出、被災した住宅の応急修理、 生業に必要な資金、器具又は資料の給与又は貸与、学用品の給与、埋葬、前各号に規定するもののほか、政令で定めるものその他。
｢18条 4条の規定による救助に要する費用は、救助を行った都道府県知事等の統括する都道府県等がこれを支弁する｣
②｢災害救助法による救助の程度、方法及び期間並びに実費弁償の基準｣H12.3.31厚労省告示144)、
・医療は、災害のため医療の途を失った者に対して、応急的に処置するものであること。
・救護班において行うこと。ただし、急迫した事情があり、やむを得ない場合は、病院又は診療所(あん摩マツサージ指圧師、はり・きゆう師又は柔道整復師等等(施術者)を含む)において行うことができること。
・ 診療、 薬剤又は治療材料の支給、 処置、手術その他の治療及び施術、 病院又は診療所への収容、 看護の範囲内において行うこと。
・医療のため支出できる費用は、救護班による場合は薬剤、治療材料、破損した医療器具の修繕費等の実費とし、病院又は診療所による場合は国民健康保険の診療報酬の額以内、施術者による場合は協定料金の額以内とすること。
・医療を実施できる期間は、災害発生の日から14日以内とすること｣
(3)感染症法との調整(55条4項の変形、すなわち、健康保険法等優先＋健康保険法等の一部負担金の全部又は一部のみ公費負担)
①結核予防法はH19.03.31)に廃止され、感染症法に統合された。
②他の法律による医療に関する給付との調整(感染症法39条)
｢都道府県は、入院の勧告又は入院の措置を実施した場合において、当該入院に係る患者又はその保護者から申請があったときは、当該患者が感染症指定医療機関において受ける医療(診察、薬剤又は治療材料の支給、医学的処置、手術及びその他の治療、 病院への入院及びその療養に伴う世話その他の看護)に要する費用を負担し、
結核の適正な医療を普及するため、その区域内に居住する結核患者又はその保護者から申請があったときは、当該結核患者が結核指定医療機関において厚生労働省令で定める医療を受けるために必要な費用の100分の95に相当する額を負担することができるが、
その患者(新感染症の所見がある者を除く)が、健康保険法、国民健康保険法、船員保険法、労働者災害補償保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法、高齢者医療確保法又は介護保険法の規定により医療に関する給付を受けることができる者であるときは、都道府県は、その限度において、前記による負担をすることを要しない｣
具体的には、
・入院の勧告又は入院の措置の場合は、医療保険適用される部分については、公費負担はなく、一部負担金のみ全額公費負担となる)
・通常医療の場合は、結核医療に必要な費用の100分の95について、保険者と公費で負担。100分の5のみが自己負担となる
要するに、医療保険法による給付優先、残りの部分の全額あるいは一部が公費負担である。
(4)生活保護法との調整 (55条4項の変形 健康保険法等優先＋健康保険法の一部負担金等のみ全額公費負担)。
①生活保護法の概要
保護の補足性(生活保護法4条）
｢保護は、生活に困窮する者が、その利用し得る資産、能力その他あらゆるものを、その最低限度の生活の維持のために活用することを要件として行われる
｢同2項 民法に定める扶養義務者の扶養及び他の法律に定める扶助は、すべてこの法律による保護に優先して行われるものとする｣
・医療扶助(生活保護法15条)
｢医療扶助は、困窮のため最低限度の生活を維持することのできない者に対して、左に掲げる事項(診察、薬剤又は治療材料、医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術、居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護、移送)の範囲内において行われる」
・医療扶助の方法(生活保護法34条)
｢医療扶助は、現物給付によつて行うものとする。但し、これによることができないとき、これによることが適当でないとき、その他保護の目的を達するために必要があるときは、金銭給付によつて行うことができる」
②健康保険法との併用による調整
｢利用し得るあらゆるものを活用とする｣とあり、保護の一つである｢医療扶助｣についていえば、健康保険法の被保険者に該当すれば健康保険法に加入できる。(ただし、国民健康保険法、後期高齢者医療制度には加入できない)
健康保険被保険者あるいは被扶養者であれは、健康保険による保険給付が優先され、健康保険法の一部負担金のみ公費負担となる。
(5) 精神保健及び精神障害者福祉法との調整 (55条4項の変形 健康保険法等優先＋健康保険法等の一部負担金のみ公費負担)
・費用の負担(精神保健及び精神障害者福祉法30条）
｢入院措置の規定により都道府県知事が入院させた精神障害者の入院に要する費用は、都道府県が負担する」
・他の法律による医療に関する給付との調整(精神保健及び精神障害者福祉法30条の2）
｢前条の規定により費用の負担を受ける精神障害者が、健康保険法、国民健康保険法、労働者災害補償保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は介護保険法の規定により医療に関する給付を受けることができる者であるときは、都道府県は、その限度において、同項の規定による負担をすることを要しない｣
(６)公害補償法との調整 (57条の第三者行為の場合に類似しており、公費負担が先になされた場合は、健康保険法からの保険給付義務はまぬかれる。健康保険の給付が先になされた場合は、公費負担義務のある都道府県知事に求償することができる）
①公害補償法の概要
・目的(公害補償法1条)
｢この法律は、事業活動その他の人の活動に伴つて生ずる相当範囲にわたる著しい大気の汚染又は水質の汚濁の影響による健康被害に係る損害を填てん補するための補償並びに被害者の福祉に必要な事業及び大気の汚染の影響による健康被害を予防するために必要な事業を行うことにより、健康被害に係る被害者等の迅速かつ公正な保護及び健康の確保を図ることを目的とする｣
・補償給付の種類等(公害補償法3条)
｢健康被害に対する補償のため支給される補償給付は、療養の給付及び療養費、障害補償費、遺族補償費、遺族補償一時金、児童補償手当、療養手当、葬祭料である」
・他の法律による給付等との調整(公害補償法14条)
｢補償給付の支給がされた場合においては、政令で定める法令(健康保険法、労災保険法等々)の規定により同一の事由について当該補償給付に相当する給付等を支給すべき者は、その支給された補償給付の価額の限度で当該給付等を支給する義務を免れる｣
｢同2項 前項の政令で定める法令の規定により同一の事由について補償給付に相当する給付等の支給がされた場合においては、都道府県知事は、政令で定めるところにより、その価額の限度で補償給付を支給する義務を免れる。この場合において、当該給付等を支給した者は、当該都道府県知事が補償給付を支給する義務を免れた価額の限度で、当該都道府県知事に対し、当該給付等の価額に相当する金額を求償することができる｣
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