改正健康保険法

28年度法改正トピックス(健康保険法に関する主要改正点)
	改正後	改正ポイント
標準報酬月額・	標準報酬月額(40条)　(H28.04.01施行) 　等級上限の弾力的調整(同2項)　(H28.0401施行) 　｢毎年3月31日における標準報酬月額等級の最高等級に該当する被保険者数の被保険者総数に占める割合が100分の1.5を超える場合において、その状態が継続すると認められるときは、その年の9月1日から、政令で、当該最高等級の上に更に等級を加える標準報酬月額の等級区分の改定を行うことができる。　ただし、その年の3月31日において、改定後の標準報酬月額等級の最高等級に該当する被保険者数の同日における被保険者総数に占める割合が100分の0.5を下回ってはならない｣	①(1項)　従来の47等級区分が50等級区分に。 ②(2項)　｢100分の1を下回ってはならない｣から、｢100分の0.5を下回ってはならない｣に。　基礎知識と過去問学習はこちらを
標準賞与額	標準賞与額(45条)　(H28.04.01施行) 　｢保険者等は、被保険者が賞与を受けた月において、その月に当該被保険者が受けた賞与額に基づき、これに千円未満の端数を生じたときは、これを切り捨てて、その月における標準賞与額を決定する。　ただし、その月に当該被保険者が受けた賞与によりその年度(毎年4月1日から翌年3月31日までをいう)における標準賞与額の累計が573万円(40条2項の規定による標準報酬月額の等級区分の改定が行われたときは、政令で定める額、以下同じ)を超えることとなる場合には、当該累計額が573万円となるようその月の標準賞与額を決定し、その年度においてその月の翌月以降に受ける賞与の標準賞与額は零とする｣	標準賞与額の年度合計の上限が｢540万円｣から｢573万円｣に。　基礎知識と過去問学習はこちらを
患者申出療養の新設	療養の給付に含まれないもの(63条2項)(H28.04.01、4号追加) 　｢次に掲げる療養に係る給付は、療養の給付に含まれないものとする｣　4号：高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの　患者申出療養について(H28.04.01、63条4項、5項、6項、7項追加) 　｢63条4項　2項4号の申出は、厚生労働大臣が定めるところにより、厚生労働大臣に対し、当該申出に係る療養を行う医療法4条の3に規定する臨床研究中核病院(保険医療機関であるものに限る)の開設者の意見書その他必要な書類を添えて行うものとする｣　｢63条5項　厚生労働大臣は、2項4号の申出を受けた場合は、当該申出について速やかに検討を加え、当該申出に係る療養が同号の評価を行うことが必要な療養と認められる場合には、当該療養を患者申出療養として定めるものとする｣　｢63条6項　厚生労働大臣は、前項の規定により2項4号の申出に係る療養を患者申出療養として定めることとした場合には、その旨を当該申出を行った者に速やかに通知するものとする｣　｢63条7項　厚生労働大臣は、5項の規定により2項4号の申出について検討を加え、当該申出に係る療養を患者申出療養として定めないこととした場合には、理由を付して、その旨を当該申出を行った者に速やかに通知するものとする｣	63条2項　評価療養すなわち予め厚生労働大臣が定めた高度先進医療については、従来から保険外併用療養が認められていた。。　患者申出療養は、これ以外に、まだ未指定ではあるが、患者からの申出に基づいて厚生労働大臣が速やかに検討し、評価療養と同等のものと認めた場合は、保険外併用療養の適用を認めようとするもの。　基礎知識と過去問学習はこちらを　　63条4項から7項　患者申出療養の申出等の手続きについて新規追加　基礎知識と過去問学習はこちらを
患者申出療養の新設	保険外併用療養費(86条)　(H28.04.01)　　｢被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関等のうち自己の選定するものから、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する｣　保険外併用療養費(131条)　(H28.04.01)　　｢日雇特例被保険者が受給資格者票を提出して、保険医療機関等のうち自己の選定するものから、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する｣	保険外併用療養費の対象として、患者申出療養を追加。　基礎知識と過去問学習はこちらを　日雇特例被保険者に対しても、保険外併用療養費の対象として、患者申出療養を追加。　基礎知識と過去問学習はこちらを
	保険医療機関又は保険薬局の責務(70条3項)(H28.04.01)　　｢3項　法改正(H28.04.01追加) 保険医療機関のうち医療法4条の2に規定する特定機能病院その他の病院であって厚生労働省令で定めるものは、患者の病状その他の患者の事情に応じた適切な他の保険医療機関を当該患者に紹介することその他の保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携のための措置として厚生労働省令で定める措置を講ずるものとする｣	特定機能病院その他の病院の責務を追加　基礎知識と過去問学習はこちらを
入院時食事療養費	入院時食事療養費の額(85条) 　｢2項　入院時食事療養費の額は、当該食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から、平均的な家計における食費の状況及び特定介護保険施設等(介護保険法第51条の3の1項に規定する特定介護保険施設等)における食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める額(ただし所得の状況その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に定める額。これらを食事療養標準負担額という)を控除した額とする｣　｢4項　厚生労働大臣は、食事療養標準負担額を定めた後に勘案又はしん酌すべき事項に係る事情が著しく変動したときは、速やかにその額を改定しなければならない｣	85条2項　｢食費の状況｣の以降に｢及び特定介護保険施設等(介護保険法第51条の3の1項に規定する特定介護保険施設等)における食事の提供に要する平均的な費用の額｣を追加　つまり、食事療養標準負担額は、平均的な家計における食費に加えて、特定介護保険施設等で提供している食費の平均的な費用の額を勘案して、定めることに。　85条4項　｢食食費の状況その他の事情｣から、｢勘案又はしん酌すべき事項に係る事情｣に。　つまり、事療養標準負担額は、2項にある平均的な家計あるいは特定介護保険施設等において、平均的な食費が著しく変動したとき、あるいは低所得者層における所得の状況その他の事情が著しく変動したときは、額を速やかに改定することに。　以上　基礎知識と過去問学習はこちらを
傷病手当金	傷病手当金(99条)(H28.04.01) 　｢被保険者(任意継続被保険者を除く)が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する｣　｢同2項　(H28.04.01追加)傷病手当金の額は、一日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12月間の各月の標準報酬月額(被保険者が現に属する保険者等により定められたものに限る)を平均した額の30分の1に相当する額(5円未満の端数があるときはこれを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げる)の3分の2に相当する金額(50銭未満の端数があるときはこれを切り捨て、50銭以上1円未満の端数があるときはこれを1円に切り上げる)とする。　ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が12月に満たない場合にあっては、次の各号に掲げる額のうちいずれか少ない額の3分の2に相当する金額(50銭未満の端数があるときはこれを切り捨て、50銭以上1円未満の端数があるときはこれを1円に切り上げる)とする。 ①傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額(5円未満の端数があるときはこれを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げる) ②傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の30分の1に相当する額(5円未満の端数があるときはこれを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときはこれを10円に切り上げるものとする｣	1項：傷病手当金の額については、2項で規定することにしたため、額に関する部分を1項から削除。 2項：傷病手当金の額は、｢支給対象日各日の標準報酬日額(標準報酬月額の1/30)の2/3｣から(実際には休業期間中の標準報酬月額は変わらないと考えてよい) (1)被保険者期間が1年以上ある場合：　支給開始月以前12か月間の標準報酬月額の平均値の1/30の2/3 (2)被保険者期間が1年未満の場合：①と②のうち低い方 ①支給開始月以前の被保険者期間中の標準報酬月額の平均値の1/30の2/3 ②支給開始年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均値の1/30の2/3 　ただし、いずれも被保険者期間は同一保険者(健保協会あるいは各健保組合)単位で取り扱う。　基礎知識と過去問学習はこちらを
出産手当金	出産手当金(102条)　(H28.04.01) 　｢被保険者(任意継続被保険者を除く)が出産したときは、出産の日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日)以前42日(多胎妊娠の場合においては、98日)から出産の日後56日までの間において労務に服さなかった期間、出産手当金を支給する｣　｢同2項　99条2項の規定は、出産手当金の支給について準用する｣	1項：出産手当金の額については、2項で規定することにしたため、額に関する部分を1項から削除。 2項：出産手当金の額は、傷病手当金の額の計算方法と同じく、｢支給各日の標準報酬日額(標準報酬月額の1/30)の2/3から(実際には休業期間中の標準報酬月額は変わらないと考えてよい)、原則として支給開始月以前12か月間の標準報酬月額の平均値をベースとする方式に。　基礎知識と過去問学習はこちらを
出産手当金の調整	傷病手当金との調整(103条) (H28.04.01) 　｢出産手当金を支給する場合(108条3項又は4項に該当するときを除く)においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。　ただし、その受けることができる出産手当金の額(同条2項ただし書の場合においては、同項ただし書に規定する報酬の額と同項ただし書の規定により算定される出産手当金の額との合算額)が、99条2項(傷病手当金の額)の規定により算定される額より少ないときは、その差額を支給する｣　｢同2項　出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金(前項ただし書きの規定により支払われたものを除く)は、出産手当金の内払とみなす｣	1項：出産手当金と傷病手当金の両方が支給される場合は、出産手当金が優先され、傷病手当金は支給されないが、法改正により、出産手当金の支給開始時点と傷病手当金の支給開始時点が異なることにより、両者の額が異なることもあり得るので、ただし書き以降を追加した。(傷病手当金の方が高い場合は、出産手当金＋傷病手当金差額分を支給する)基礎知識と過去問学習はこちらを　 2項：傷病手当金を支給中に産前休業に入ったので、出産手当金に切り替えるべきところ、傷病手当金を支給してしまった場合は、これを返してもらってあらためて出産手当金を支給することはせず、出産手当金として受け取ってもらう。　法改正によりただし書きを追加し、差額分としての傷病手当金は内払いではないので、傷病手当金としてそのまま受け取ってよいことに。　基礎知識と過去問学習はこちらを
出産手当金の調整	報酬との調整(108条2項)(H28.04.01追加.) 　｢出産した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、出産手当金を支給しない。ただし、その受けることができる報酬の額が、出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する｣	傷病手当金あるいは出産手当金と報酬との調整の規定(旧108条1項)から、出産手当金と報酬との調整の規定を分離独立させた。(内容に変更はない) 　基礎知識と過去問学習はこちらを
傷病手当金の調整	報酬との調整(108条1項)(H28.04.01). 　｢疾病にかかり、又は負傷した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金を支給しない。　ただし、その受けることができる報酬の額が、99条2項(本来の傷病手当金の額)の規定により算定される額より少ないとき(103条1項又は3項若しくは4項に該当するときを除く)は、その差額を支給する｣	1項：出産手当金に関するものを2項に移し、1項からは削除) ⇒報酬を受ける期間は、原則として、傷病手当金は支給されない。　ただし、報酬が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額を傷病手当金として支給する。　(傷病手当金の代わりに出産手当金が支給される時は、このただし書きによる差額支給はない)
傷病手当金の調整	障害年金との調整(108条3項) 　｢傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。　ただし、その受けることができる障害厚生年金の額(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき国民年金法による障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額の合算額)につき、厚生労働省令で定めるところにより算定した額(障害年金の額)の額が、本来の傷病手当金の額より少ないときは、当該額と次の各号に掲げる場合の区分に応じて当該各号に定める額との差額を支給する｣ ①　報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合：障害年金の額 ②　報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合：出産手当金の額(当該額が本来の傷病手当金の額を超える場合にあっては、当該額)と障害年金の額のいずれか多い額 ③　報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合：当該受けることができる報酬の全部又は一部の額(当該額が本来の傷病手当金の額を超える場合にあっては、当該額)と障害年金の額のいずれか多い額 ④　報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合：当該受けることができる報酬の全部又は一部の額及び前項ただし書の規定により算定される出産手当金の額の合算額(当該合算額が本来の傷病手当金の額を超える場合にあっては、当該額)と障害年金の額のいずれか多い額る｣	障害年金の支給を受けることができるときは、原則として、傷病手当金は支給されない。　ただし、障害年金の額が本来の傷病手当金の額より少ないときは、一定の差額を支給することとし、①から④を追加して、差額分の計算方法を明確にした。(差額自体は従来と同じで本質的な変更はない)　　基礎知識と過去問学習はこちらを
保健事業・福祉事業	保健事業・福祉事業(150条)　(28.04.01施行) 　｢保険者は、高齢者医療確保法の規定による特定健康診査及び特定保健指導(特定健康診査等)を行うものとするほか、特定健康診査等以外の事業であって、健康教育、健康相談及び健康診査並びに健康管理及び疾病の予防に係る被保険者及びその被扶養者(被保険者等)の自助努力についての支援その他の被保険者康の保持増進のために必要な事業を行うように努めなければならない｣　｢同2項(現4項)　法改正(28.04.01新規)　保険者は、前項の事業を行うに当たっては、高齢者の医療の確保に関する法律16条1項(医療費適正化計画の作成等のための調査及び分析等)の情報を活用し、適切かつ有効に行うものとする｣	1項：保険事業・福祉事業として、太字分を追加。　基礎知識と過去問学習はこちらを 2項(現4項)：新規　基礎知識と過去問学習はこちらを
不服申立て	不服申立て(189条) 　｢同2項　(H28.04.01.)　審査請求をした日から2月以内に決定がないときは、審査請求人は、社会保険審査官が審査請求を棄却したものとみなすことができる｣	・｢60日以内｣を｢2月以内｣に・｢社会保険審査会に対して再審査請求をすることができる｣を削除 ⇒｢棄却したものとみなす｣とあるから、｢審査官の決定｣が出たと同じことで、再審査請求ができるし、訴訟の提起もできる。基礎知識と過去問学習はこちらを
不服申立て	審査請求と訴訟との関係(192条)　(H28.04.01) 　｢189条1項(資格、標準報酬、保険給付)に関する処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する社会保険審査官の決定を経た後でなければ、提起することができない｣こともできる。	タイトルを｢不服申立てと訴訟の関係｣から、｢審査請求と訴訟との関係｣に。・再審査請求を削除　・社会保険審査会の採決から社会保険審査官の決定に。(再審査会前置主義｣から、｢審査官前置主義｣に) ⇒2審制の案件の場合、審査官の決定に不服がある場合は、再審査請求を経ないで、訴訟を提起することもできる。 ⇒1審制の案件の場合、審査請求を経ないで、訴訟を提起することもできる　基礎知識と過去問学習はこちらを
国庫補助	国庫補助(153条)　(H27.07.29) 　｢国庫は、国庫負担のほか、全国健康保険協会が管掌する健康保険事業の執行に要する費用のうち、　被保険者に係る療養の給付(一部負担金の相当する額を控除)並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要する費用の額　並びに前期高齢者納付金の納付に要する費用の額に給付費割合を乗じた額の合算額(前期高齢者交付金がある場合には、合算額から前期高齢者交付金の額に給付費割合を乗じた額を控除)に　1,000分の130から1,000分の200までの範囲内において政令で定める割合を乗じて得た額を補助する｣	国庫補助率は、本則の上では、｢1,000分の164から1,000分の200の範囲｣とあったのを、｢1,000分の130から1,000分の200の範囲｣に。　ただし、実際には、下の欄にあるように当分の間の措置として、1,000分の164に。　基礎知識と過去問学習はこちらを
国庫補助	国庫補助の経過措置(附則5条)(H27.05.29) 　｢当分の間、153条1項中｢1000分の130から1000分の200までの範囲内において政令で定める割合｣ととあり、同条2項中｢同項の政令で定める割合｣とあり、154条1項｢前条1項に規定する政令で定める割合｣とあり、及び同条2項中｢同条1項に規定する政令で定める割合｣とあるのは、｢1000分の164｣とする｣附則5条の4　(H27.05.29新規) 　｢平成27年度においては、153条等の規定にかかわらず、国庫は、附則5条及等により読み替えて適用される153条1項等により算定される額から、1号に掲げる額から2号に掲げる額を控除して得た額に1、000分の164を乗じて得た額を控除して得た額を補助する] ①平成26年度末における協会の準備金の額 ②協会が平成26年度末において積み立てなければならない準備金の額	①附則5条　国庫補助率は｢当分の間13%(22年度から26年度までは特例として16.4%)｣とあったものを　｢当分の間(期限を特定せずに)16.4%｣に。　基礎知識と過去問学習はこちらを　 ②附則5条の4 　26年度末における準備金の額が法定準備金の額を超えた場合は、その超過額の16.4%分だけ、27年度の国庫補助金から減額する。 ③附則５条の５、附則５条の6(省略) 　27年度以降においても、協会の準備金の額が法定準備金よりも多くなったなどの場合は、国庫補助金を減額する。
保険料率	保険料率(160条1項)　(H28.04.01) 　｢全国健康保険協会が管掌する健康保険の被保険者に関する一般保険料率は、1,000分の30から1,000分の130までの範囲内において、支部被保険者(各支部の都道府県に所在する適用事業所に使用される被保険者及び当該都道府県の区域内に住所又は居所を有する任意継続被保険者)を単位として協会が決定するものとする｣	全国健康保険協会管掌健康保険の保険料率は、｢1,000分の30から1,000分の120まで｣を｢1,000分の30から1,000分の130までに。　基礎知識と過去問学習はこちらを
事務の委託	社会保険診療報酬支払基金等への事務の委託(205条の4)(H28.04.01新規) 　｢保険者は、76条5項(療養の給付の審査と支払事務)及び88条11項(訪問看護療養費の審査と支払事務)に規定する事務のほか、次に掲げる事務を基金又は国保連合会に委託することができる｣ ①保険給付及び日雇特例被保険者に係る保険給付のうち厚生労働省令で定めるものの支給に関する事務 ⇒被保険者、日雇特例被保険者に関する療養費、出産育児一時金、家族出産育児一時金、高額療養費、高額介護合算療養費 ②保険給付及び日雇特例被保険者に係る保険給付の支給、保健事業及び福祉事業の実施、保険料の徴収その他の厚生労働省令で定める事務に係る被保険者若しくは被保険者であった者又はこれらの被扶養者に係る情報の収集又は整理に関する事務 ③上記②の情報の利用又は提供に関する事務	基礎知識と過去問学習はこちらを
特例退職被保険者の標準報酬月額	標準報酬月額(附則3条4項)　(H28.04.01) 　｢特例退職被保険者の標準報酬月額については、当該特定健康保険組合が管掌する前年(1月から3月までの標準報酬月額については、前々年)の、9月30日における特例退職被保険者以外の全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額の範囲内においてその規約で定めた額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額とする｣	｢標準報酬月額を平均した額と、前年の全被保険者の標準賞与額を平均した額の12分の1に相当する額との合算額の2分の1に相当する額の範囲内において規約で定めた額｣とあったが、改正後は標準賞与額は考慮しないで規約で定めることに。(よって合算額の2分の1も削除) 　基礎知識と過去問学習はこちらを
届出	事業主変更届(施行規則31条)(H28.04.01) 　｢事業主に変更があったときは、変更後の事業主は、5日以内に、次に掲げる事項(事業所の名称・所在地、変更前後の事業主の氏名・名称と住所、変更の年月日)を記載した届書を厚生労働大臣又は健康保険組合に提出しなければならない。　この場合において、協会が管掌する健康保険の被保険者の事業主と同時に厚生年金保険の被保険者の事業主の変更をするときは、当該届書にその旨を付記しなければならない｣	事業主の交代があったときは、｢変更前後の事業主が連署で｣とあったのを｢変更後の事業主｣に。　厚生年金保険法も同じ。(様式が一体化されている) 　基礎知識と過去問学習はこちらを