一般24-6D、一般24-6E、
15-2選択、16-選択、25-4選択、25-5選択、28-1選択、令2-3選択、令5-2選択
70歳未満高額療養費の計算法、70歳以上高額療養費の計算法、70歳以上各自外来高額療養費(施行令41条の5)、70歳以上世帯単位合算高額療養費(施行令41条3項)、70歳以上と70歳未満の者がいる世帯の高額療養費の計算法、75歳到達時(施行令41条2項)、75歳到達時特例(施行令41条4項)、長期高額疾病(特定疾病)(施行令41条9項)、高額療養費多数(回)該当、限度額適用・標準負担額減額の認定の申請(施行規則105条)、
年間の高額療養費の支給要件及び支給額(施行令41条の2)、高額療養費の現物給付化(施行令43条)、高額介護合算療養費(115条の2)
額
療
養
費
の
支
給
要
件
｢療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養(食事療養及び生活療養を除く)に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額(一部負担金等の額)が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する｣
⇒｢一部負担金等の額｣については、こちらを
高額療養費の支給要件及び支給額(115条2項)
｢高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令(施行令41条、施行令42条等)で定める｣
①高額療養費の額は、一部負担金等合算額から高額療養費算定基準額を引いた額である。
しかし、負担する方から言うと、高額療養費は保険から給付されるものであるから、結局自分が支払うのは、一部負担金等合算額から高額療養費の額を引いたもの、すなわち、最大でも それぞれ該当した高額療養費算定基準額までとなる。
②なお、高額療養費の中に現物給付されない部分があるときは、その部分に関する一部負担金額を払い、後から高額療養費を払い戻し請求することになる。
⇒立替え払いが大変なときは、高額医療費貸付事業がある。
事
療
養
・
生
活
療
養
負
担
等の
扱
い
5
2B
| 正しい | 誤り |
10
E
| 正しい | 誤り |
4ｲ
| 正しい | 誤り |
6A
| 正しい | 誤り |
療
養
費
に
係
る
事
務
手
続
き
等
①創設の趣旨 法改正(S48.10.01施行)により、家族療養費の支給割合が7割に引き上げられ、その自己負担の軽減が図られたところであるが、近年における医療の高度化傾向等により、なお高額の自己負担を必要とする場合が少なくない。高額療養費支給制度は、このような状況に医療保険として充分対応できるようにするため創設されたものであること。
(註：家族療養費の支給割合の7割化と合わせて、家族療養費のみを対象とする高額療養費がS48.10.01から始まった。その後、高額療養費支給制度は、被保険者自身の療養の給付等に対しても拡充されるとともに、償還払いだけでなく現物給付化の範囲も広げられている)
②制度のたてかた：高額療養費の支給については、原則として償還払いによることとするとともに、医療機関から提出される診療報酬請求明細書に基づいて高額療養費を支給することができるよう配慮されているものであること。
③、④略
⑤支給方法：本制度は、償還払いを原則としており、被保険者からの請求に基づき高額療養費を支給することとしていること。
この場合において、保険者は、原則的には診療報酬請求明細書(家族療養費が療養費払いである場合は当該家族療養費の支給申請書に添付される証拠書類)に基づいて高額療養費を支給するものであり、法令上は、請求書に証拠書類を添付することは、特に義務づけていないものであること。
(註：ただし、健康保険組合には手続きの特例が認められているので、実際には領収書など証拠書類の添付が求められる場合もある)
高額療養費支給事務の取扱いについて 通達(S48.10.17保険発95・庁保険発18)
註：本通達も、家族療養費のみを対象とする高額療養費がS48.10.01に始まったときのものである。よって、内容はあくまでも、家族療養費のみを対象とする高額療養費について記述されたものであるが、現在の高額療養費制度に通ずる部分もあるので紹介する。
(1)支給要件に関する事項
① 現物給付にかかる高額療養費の取扱い
現物給付扱いとされている家族療養に係る高額療養費については、診療報酬請求明細書または調剤報酬請求明細書(レセプト)各1件に基づき(1件ごとに支給要件に該当するかを判定して)、支給を行なうものであること。
②)現金給付にかかる高額療養費の取扱い
療養費払(いわゆる立替払)となる家族療養費に係る高額療養費については、看護料、移送費、生血代、治療用装具費にあつては、それぞれ同一病院、診療所ごと、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師における手当にあつてはそれぞれ各同一施術所ごとに、支給要件に該当するか否かを判定するものであること。
なお、非保険医療機関等で診療を受けた者に対して支給する療養費払に係る高額療養費については、① 現物給付にかかる高額療養費による。
(2)支給申請に関する事項
①高額療養費支給申請書は、前記(1)の支給要件区分ごとに作成し提出させること。
②現金給付にかかる高額療養費の支給申請については、その支給の基礎となる家族療養費に関する療養費払い申請の際に、併せて行なうよう被保険者を指導すること。この場合、高額療養費の支給は、当該家族療養費の療養費支給申請書に添付されている証拠書類(領収書等)に基づいて決定すること。
(3)支給事務に関する事項
・高額療養費の支給決定は、当該レセプトに基づき行なうものであり、したがつて、当該レセプトは、支払に関する証拠書類として取扱うこと。
月間の高額療養費の支給の申請(施行規則109条) 法改正(R04.10.01)、法改正(R02.10.01)
｢法115条の規定により高額療養費(施行令41条(月間の高額療養費)の規定により支給される高額療養費に限る)の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない｣
①被保険者等記号・番号又は個人番号
②同一の月にそれぞれ一の病院・診療所・薬局その他の者から受けた療養(70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、一部負担金等の額が21,000円(75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、10,500円)以上であるものに限る)について、それぞれ、療養を受けた者の氏名・生年月日、病院・診療所・薬局その他の者の名称及び所在地、傷病名、療養期間、その療養につき高額療養費の対象となるものについて支払った一部負担金等の額、その療養が特定給付対象療養であるときは、その旨及びその療養の費用として支払った額
③支給を受けようとする高額療養費に係る療養があった月以前12月間に受けた療養について、その者の保険者より高額療養費の支給を既に３月以上受けたときは、その旨及びその高額療養費に係る療養があった年月
④法改正(R04.10.01追加) )次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
イ 払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者：払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
ロ イに掲げる者以外の者：払渡しを受けようとする金融機関等の名称。
｢同2項 高額療養費に係る療養が特定給付対象療養であるときは、被保険者は、前項の申請書に、その療養の費用としての支払った額に関する証拠書類を添付しなければならない｣
｢同3項 高額療養費の支給を受けようとする者が70歳未満高額療養費算定基準額1の低所得者、70歳以上高額療養費算定基準額２及び3の低所得者Ⅰ、Ⅱのいずれかに該当するときは、被保険者は、1項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。ただし、保険者が番号利用法により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない｣
年間の高額療養費の支給の申請等(施行規則109条の2) 法改正(R03.08.1) 、法改正(R02.10.01)
｢法115条の規定により高額療養費(施行令41条の2の1項(70歳以上の者の年間高額療養費)の規定により支給される高額療養費に限る)の支給を受けようとする基準日被保険者(以下｢申請者｣というは、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない」
・被保険者等記号・番号又は個人番号
・計算期間の始期及び終期
・申請者及び基準日被扶養者の氏名及び生年月日
・申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月
・申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者(高齢者医療確保法に規定する保険者及び高齢者医療確保法に規定する後期高齢者医療広域連合をいう)の名称及びその加入期間
｢2項 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、1号に掲げる証明書は、記載すべき額が零であって前項の申請書にその旨を記載した場合、又は保険者が番号利用法の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができる場合は、添付を省略することができる」
①施行令41条の2の1項2号から6号まで、8号から12号まで及び14号から18号までに掲げる額に関する証明書(同項3号、9号又は15号に掲げる額に関する証明書について、保険者が不要と認める場合における当該証明書を除く)
②基準日における申請者の所得区分を証する書類
求
5E
| 正しい | 誤り |
5
5C
| 正しい | 誤り |
8B
| 正しい | 誤り |
5D
| 正しい | 誤り |
8B
| 正しい | 誤り |
額
療
養
費
の
支
給
額
計
算
の
基
礎
具体的な支給要件と支給額は政令(施行令41条、42条など)によって定められている。
施行令41条の全体像
施行令41条は、｢月間の高額療養費の支給要件及び支給額｣について定めたものであり、次のような項目に分解できる。
2.1 世帯合算(施行令41条1項からの抜粋)
｢高額療養費は、次に掲げる額を合算した額から、3項(70歳以上世帯単位合算高額療養費)から5項(70歳以上各自外来高額療養費)の規定により支給される高額療養費の額を控除した一部負担金等世帯合算額が、高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする｣
1号；被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養(食事療及び生活療養を除く)であって、次の2号の特定給付対象療養以外のものに係る次に掲げる額(70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、21,000円以上のものに限る)を合算した額
2号：被保険者又はその被扶養者が前号と同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた特定給付対象療養(原爆一般疾病医療費)の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養などについて、当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額(70歳に達する日の属する月以前の特定給付対象療養に係るものにあっては21,000円以上のもの 、75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては10,500円以上のものに限る)を合算した額」
高額療養費の対象となる｢一部負担金等の額｣は以下のものからなる。
①療養の給付に対する一部負担金の額
②当該療養が評価療養、患者申出療養又は選定療養を含む場合は、一部負担金の額に、厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額
⇒保険外併用療養に対しては、保険適用対象部分のみに要した費用について厚生労働大臣が算定した費用から保険外併用療養費を控除した額が対象で、保険適用されない部分、いわゆる自費診療部分や差額ベッド代などは除かれる。
③当該療養につき算定した費用の額から当該療養に要した費用につき療養費、家族療養費として支給される額に相当する額を控除した額
⇒療養費、家族療養費については、療養の給付と同様に、自己負担率に応じた一部負担金の額に相当する額
④訪問看護療養、家族訪問看護療養についは、厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額から訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
⇒保険適用対象部分のみに要した費用から(家族)訪問看護療養費を控除した、いわゆる基本利用料などが対象。
｢一部負担金等合算額｣とは、上記の｢一部負担金等の額｣を通常は個人別の区分単位毎あるいは個人単位で合計した額
｢一部負担金等世帯合算額｣とは、上記の｢一部負担金等の額｣について、
・70歳に達した日の属する月以後のものにあっては、金額にかかわらずすべてのものと、
・70歳に達する日の属する月以前のものにあっては、同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養(食事療及び生活療養を除く)についての一部負担金等を個人別区分単位で合計し、21,000円以上のものだけとを
世帯単位で合計した額である。
2.2 70歳以上各自外来高額療養費(施行令41条5項) 法改正(H30.08.01)
｢被保険者(現役並み所得者は除く)又はその被扶養者が外来療養(70歳に達する日の属する月の翌月以後の外来療養に限る)を受けた場合において、
当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一つの病院等から受けた療養に係る一部負担額金等(特定給付対象療養も含む)を、被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が、高額療養費算定基準額2を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する｣
⇒70歳以上の者の外来療養(入院は除く)について個人単位で合算する。
⇒現役並み所得者には、平成30年8月からは、この項は適用されないので、いきなり2.3へ。
2.3 70歳以上世帯単位合算高額療養費(施行令41条3項)
｢被保険者又はその被扶養者が療養(70歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る)を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一つの病院等から受けた療養に係る次に掲げる額を合算したから、5項(70歳以上各自外来高額療養費)の規定により支給される高額療養費を控除した額(70歳以上一部負担金等世帯合算額)が、高額療養費算定基準額3を超えるときは、当該70歳以上一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する｣
①被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養(特定給付対象療養を除く)に係る一部負担金等合算額
②被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養(特定給付対象療養に限る)について、当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額を合算した額
⇒外来分、入院分すべてを含めて70歳以上世帯単位での一部負担金等合算額(21,000円を超えないものについても世帯合算できる)を計算し、その値から、各自の外来療養及び入院療養に関する高額療養費を引いた額に対して、高額療養費を計算する。
すなわち、各自の高額療養費ではまかないきれなかった残りの一部負担金等についても計算の対象となる。
チョッと補足施行令41条の意味するところは、
①70歳以上の被保険者・被扶養者各自の一部負担金等の額が算定基準額2(各自外来)を超えている場合は、超えた額が高額療養費として支給される、
②さらに残った70歳以上の被保険者・被扶養者の一部負担金等世帯合算額が算定基準額3(70歳以上世帯合算)を超えている場合は、超えた額が高額療養として支給される。
ことを前提として、
③｢同一世帯にある年齢不問(70歳未満の者、70歳以上の者)の被保険者・被扶養者について、まだ残っている一部負担金等の世帯合算額が算定基準額1(70歳未満)を超えている場合は、超えた額が高額療養として支給される｣ということ。
④つまり、算定基準額1(70歳未満)は、70歳未満の者だけの世帯の世帯合算に適用されるほか、70歳以上も含めた全世帯合算にも適用される規定である。
⑤70歳未満の者のみからなる世帯にあっては、同規定から、70歳以上のものはいないとして読み替えると、
施行令41条1項(70歳未満の者のみからなる世帯への読み替え（2号関係省略)
｢高額療養費は、被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養(食事療及び生活療養を除く)に係る一部負担金等の額のうち、21,000円以上のものを世帯で合算した額(一部負担金等世帯合算額)が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする｣
⑥学習の方法としては、まず70歳未満の者だけからなる世帯の計算法、続いて70歳以上の者だけからなる世帯の計算法をマスターし、最後に、70歳以上と70歳未満の者からなる世帯の計算法に進むのが良い。
その他関連事項
・75歳到達時関連(施行令41条2項)
・75歳到達時特例(施行令41条4項)
・長期高額疾病(特定疾病)(施行令41条9項)
施行令42条の全体像
施行令42条は｢高額療養費算定基準額｣について定めたものであり、次のような項目に分解できる。
2.4 高額療養費算定基準額(施行令42条) 法改正(H30.08..01)、法改正(H29.08.01)、法改正(H27.01.01)、法改正(H18.10.1施行)
｢施行令41条1項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額とする｣
具体的な額については、
算定基準額1(施行令42条1項)：70歳未満各自の外来、入院、その他の区分単位に適用。さらに、最後に残った年齢不問の世帯合算額にも適用(ただし、70歳未満にあっては、21,000円以上ある区分のみ合算できる)
算定基準額2(施行令42条5項)：70歳以上各自外来に適用
算定基準額3(施行令42条3項)：70歳以上各自入院に適用。さらに、最後に残った70歳以上のすべての外来・入院の世帯合算額にも適用
一つの病院等 (施行令43条9項) 法改正H22.04.01)
｢歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せ行う保険医療機関は、施行令41条(高額療養費の支給額)の規定の適用については、歯科診療及び歯科診療以外の診療につきそれぞれ別個の保険医療機関とみなす｣
・病院(診療所)、薬局毎に分ける。
・同じ病院(診療所)であっても、｢歯科｣と｢それ以外の診療科｣とは分ける。
入院と外来(施行令43条10項)
｢被保険又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関から療養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は、施行令41条(高額療養費の支給額)の規定の適用については、
病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護を含む療養とそれ以外の療養は、それぞれ別個の保険医療機関から受けたものとみなす｣
・同じ病院等であっても入院と外来とは分ける。
8C
| 正しい | 誤り |
3E
| 正しい | 誤り |
4C
| 正しい | 誤り |
2B
| 正しい | 誤り |
月
単
位
3E
| 正しい | 誤り |
療
用
補
装
具
等の取り扱い
4D
| 正しい | 誤り |
6E
| 正しい | 誤り |
歳
未
満
の
高
額
療
養
費
3.1 70歳未満高額療養費の計算法
①70歳未満の者の外来療養について各自の一つの病院等、あるいは入院療養について各自の一つの入院の一部負担金等の合算額が算定基準額1を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される(この部分は現物給付の可能性がある)。
・支給される場合であっても、算定基準額だけはまだ残っている。(ただし、算定基準額を医療費合算額から計算しなければなない場合は、もとの医療費に立ち上り、その合算額から残っている額を求める)。
・この部分で高額療養費が発生しない場合でも、各自一つの病院での外来あるいは各自一つの入院の一部負担金用の合算額が21,000円以上のものについては、次の②の計算にもちこせる。
②上記①で高額療養費が発生したか否かにかかわらず、同一世帯に属する70歳未満の全ての者、全ての病院における外来と入院について、まだ残っている一部負担額等(ただし、各自一つ病院等の一部負担額等が21,000円以上のものに限る)の世帯合算額が算定基準額1を超えた場合： 超えた額が高額療養とて支給される。
③以上により、①と②で発生した高額療養費の合計額(現物給付された額も含めて)が、その被保険者のその月における高額療養費の額である。
よって、高額療養費として実際に償還払いされる額は、高額療養費の額から現物給付された額を除いた額である。
注意１：70歳未満の者だけの世帯にあっては、上記①を飛ばして、いきなり上記②の世帯合算から計算しても同じ値になる。(ただし、現物給付された場合は、その額は既に高額療養費として支給されているので、その分を加算しなければ同じ値にはならない)
注意２：各自、一つの病院での外来療養、あるいは入院療養に要した一部負担金等合算額が、算定基準額を超え、高額療養費が発生したときは、現物給付の可能性があるので、上記①で確認することが望ましい。
注意３：まだ残っている額とは、現物給付された場合は、これを除いて実際に支払った一部負担金等のことである。
後日償還される高額療養費の現金部分と、この現物給付分を合わせたものが、高額療養費の額である。
算
方法
| 正しい | 誤り |
額
療
養
費
算
定
基
準
額
・
高
額
療
養
費
支
給
額
9A
| 正しい | 誤り |
2A
なお、当該世帯は入院療養があった月以前12か月以内に高額療養費の支給を受けたことはない。(H27改)
| 正しい | 誤り |
2D
167,400円＋(療養に要した費用－558,000円)×1%
| 正しい | 誤り |
2
選択
このうち、療養のあった月の標準報酬月額が28万円以上53万円未満で多数該当に該当しない場合の自己負担限度額は、80,100円＋(医療養－| D |円)×| E |%である。(H27改)((基礎)
1
選択
また、当該被保険者に対し、その月以前の12か月以内に高額療養費が支給されている月が3か月以上ある場合(高額療養費多数回該当の場合)の高額療養費算定基準額は、| C |となる
２
3
選
択
4E
| 正しい | 誤り |
6C
| 正しい | 誤り |
8D
| 正しい | 誤り |
歳
以
上
の
者
を
含
む
場
合
の
高
額
療
養
費
①現役並所得者である被保険者を除く各自の外来療養について、一つの病院等の各自の一部負担金等合算額が、外来算定基準額2を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される 。(この部分は、償還払いではなく、現物給付の可能性がある)
支給される場合であっても、外来算定基準額2に等しい額は、まだ残っている一部負担均等の額として、次のステップに進む。
⇒なお、現役並所得者の場合は、上記の算定基準額は、算定基準額2ではなく、算定基準額3を適用する。ただし、現物給付のことを考えなくてよい場合は、この手順①を省略してもよい。
②各自の一つの入院療養について、これに要した一部負担金等の額が、算定基準額3を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される。(この部分は現物給付の可能性がある)。
支給される場合であっても、入院算定基準額3に等しい額は、まだ残っている一部負担金等の額として、次のステップに進む。
⇒なお、現物給付のことを考えなくてよい場合は、②を省略して、次の③に進んでもよい。
③上記①、②で高額療養費が発生したか否かにかかわらず、同一世帯に属する70歳以上全ての者の全ての病院等の療養(外来・入院)について、まだ残っている一部負担金等の額の70歳以上世帯単位合算額が、算定基準額3を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される。
④以上により、①から③までで発生した高額療養費の合計額(現物給付された額も含めて)が、その被保険者のその月における高額療養費の額である。
つまり、高額療養費として実際に後から償還払いされる額は、高額療養費の額から現物給付された額を除いた額である。
注意1：1人、一つの病院での外来療養、あるいは入院療養に要した一部負担金等合算額が、それぞれの算定基準額を超え、高額療養費が発生したとき(上記の①、②)は、現物給付の可能性がある 。
注意2：まだ残っている額とは、現物給付された場合は実際に支払った一部負担金等(＝算定基準額)、高額療養費が後日償還される場合は、実際に支払った一部負担額から後日償還される高額療養費の額を引いた後の一部負担金等(＝算定基準額)、算定基準額までに至らなかった場合は一部負担金等の額そのままをいう(21,000円以上という条件はない)
ただし、算定基準額を医療費合算額から計算する必要がある場合は、残っている額とは、該当する一部負担金等の額を負担割合に応じて割り戻した元の医療費部分のことである。
(1)まず、70歳以上の者に係る高額療養費を計算する。(こちらと同じ計算法)
①現役並所得者である被保険者を除く各自の外来療養について、一つの病院等の各自の一部負担金等合算額が、70歳以上外来の算定基準額2を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される 。
②各自の一つの入院療養について、これに要した一部負担金等の額が、算定基準額3を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される。
③上記①、②で高額療養費が発生したか否かにかかわらず、同一世帯に属する70歳以上全ての者の全ての病院等の療養(外来・入院)について、まだ残っている一部負担金等の額の70歳以上世帯単位合算額が、算定基準額3を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される。
(2)次に、70歳未満の者に係る高額療養費を計算する。
④70歳未満の者の外来療養について各自の一つの病院等、あるいは入院療養について各自の一つの入院の一部負担金等の合算額が算定基準額1を超えた場合：超えた額が高額療養費として支給される(この部分は現物給付の可能性がある)。
⑤上記④で高額療養費が発生したか否かにかかわらず、同一世帯に属する70歳未満の全ての者、全ての病院における外来と入院について、まだ残っている一部負担額等(ただし、各自一つ病院等の外来、あるいは各自一つの入院に係る一部負担額等が21,000円以上のものに限る)の世帯合算額が算定基準額1を超えた場合：超えた額が高額療養とて支給される。
(3)最後に、同一世帯に属する年齢不問((70歳未満、70歳以上を問わず)の全ての者に係る高額療養費を計算する。
⑥上記いずれにおいて高額療養費が発生したか否かにかかわらず、同一世帯に属する全ての者の、全ての病院等の療養(外来・入院)について、(ただし70歳未満の者において、各自一つの病院での外来あるいは各自一つの入院による一部負担金等合算額が21,000円未満のものは除く)、まだ残っている一部負担金等合算額の全世帯合計額が、70歳未満算定基準額1を超えた場合：超えた額。
⑦以上により、①から⑥で発生した高額療養費の合計額(現物給付された額も含めて)が、その被保険者のその月における高額療養費の額である。
ただし、高額療養費として実際に後から償還払いされる額は、高額療養費の額から現物給付された額を除いた額である。
｢高額療養費は、基準日被保険者合算額、基準日被扶養者合算額又は元被扶養者合算額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に基準日被保険者に支給するものとし、その額は、基準日被保険者合算額、基準日被扶養者合算額又は元被扶養者合算額から高額療養費算定基準額(144.000円)を控除した額(当該額が零を下回る場合には、零とする)に高額療養費按分率を乗じて得た額とする。
当該基準日世帯主等が基準日(計算期間(前年8月1日から当年年7月31日までの1期間)の末日)において法74条1項3号の規定(一部負担金割合が100分30の者)が適用される者である場合は、この限りでない｣
⇒国民健康保険法の場合はこちらを
⇒後期高齢者医療の場合はこちらを
①基準日被保険者合算額とは、基準日である7月31日において保険者(A)の健康保険被保険者である者(甲)が、1年間(前年8月1日から当年7月31日)の間において、
甲が、保険者(A)の被保険者として、又は他の健康保険の保険者(B)の被保険者であったことがある場合はその期間中に被保険者として、
あるいは、基準日において甲の被扶養者であった乙が、健康保険の被保険者であったことがある場合は、その期間中に、甲が乙の被扶養者として受けた、外来医療の額の合算額。
②基準日被扶養者合算額とは、基準日において、甲が保険者(A)の健康保険被保険者、乙がその扶養者である場合において、
乙が被扶養者として、あるいは乙も健康保険の被保険者であったことがある場合は、その期間中に乙が被保険者として、又は、甲が他の健康保険の保険者(B)の被保険者であったことがある場合はその期間中に、乙が被扶養者として受けた、外来医療の額の合算額。
③元被扶養者合算額とは、②において、基準日に甲は保険者(A)の健康保険被保険者であるが、かって被扶養者であった乙が甲と別世帯である場合に該当。
①いずれも、70歳に達する日の属する月の翌月以後の外来療養に限り、個人単位で、最大1年間を合算する。
②基準日に、所得区分が｢一般｣と｢低所得者｣である者のみに適用。(計算期間内で変わる場合もあるが、7月31日時点のみで判定する)
③｢他の健康保険｣とあるが、実際には、全国健康保険協会、健康保険組合の区別だけでなく、公務員共済、国民健康保険、船員保険なども含まれる。
③支給額は、各月の個人単位での外来の対象期間における合算額(外来について個人単位あるいは世帯合算による高額療養費がある月については、その高額療養費を控除する)ー144.000円。(マイナスの場合は0)
⇒例えば、7月31日において一般区分にある者は、一般区分である限り1か月合計の外来一部負担額は18,000円以下ですむが、さらに、年間合計でも144,000円という上限額がある。
⇒保険者が複数にまたがる場合は、関係する保険者ごとの計算値を案分して分担する。
6B
| 正しい | 誤り |
4E
| 正しい | 誤り |
5
3ｴ
| 正しい | 誤り |
3D
| 正しい | 誤り |
①と②の高額療養費の合計額が当該世帯の高額療養費となる。(基礎)
| 正しい | 誤り |
歳
到
達
時
特
例
4.1 75歳到達時関連
｢施行令41条2項 被保険者の被扶養者が療養(75歳到達時特例対象療養であって、70歳に達する日の属する月以前のものに限る)を受けた場合において、当該被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養で10,500円を超えるものを当該被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額(70歳未満各自外来・70歳未満各自入院算定基準額1)を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する｣
⇒被扶養者は70歳未満であるが、被保険者が月の途中で75歳になったため、健康保険の被扶養者ではなくなった者に適用
｢施行令42条2項(概要) 施行令41条2項の高額療養費算定基準額は、算定基準額1(70歳未満各自外来・70歳未満各自入院)の2分の1とする。また、多数回該当も2分の1とする｣
75歳到達時特例(施行令41条4項) 法改正(H21.1.1新設)
｢被保険者が1号に掲げる療養を受けた場合、又はその被扶養者が2号に掲げる療養若しくは3号に掲げる療養(70歳に達する日の属する日の属する月の翌月以降の療養に限る)を受けた場合において、
当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る額を、被保険者又は被扶養者ごとにそれぞれ合算した額から、当該被保険者又はその被扶養者に係る70歳以上世帯単位合算高額療養費から、70歳以上各自外来高額療養費の規定により支給される高額療養費を控除した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、超えた額を高額療養費として支給する｣
①月の初日以外の日において、健康保険被保険者であった者が後期高齢者医療の被保険者資格を取得したことにより健康保険被保険者資格を喪失した場合の、その者が、前日まで受けたその月の療養、
②月の初日以外の日において、健康保険の被扶養者であった者が後期高齢者医療の被保険者資格を取得したことにより健康保険の被扶養者でなくなった場合の、その者が、その前日まで受けたその月の療養
③月の初日以外の日において、健康保険の被保険者であった者が後期高齢者医療の被保険者資格を取得したため、健康保険の被扶養者でなくなった場合の、その者が、その前日まで受けたその月の療養。
｢施行令42条4項(概要) 施行令41条4項(75歳到達時特例)の高額療養費算定基準額は、算定基準額3(70歳以上各自外来・入院)の1/2とする。また、多数回該当も2分の1とする｣
⇒被扶養者の場合は70歳に達する日の属する月の翌月以降の療養に限る。
｢施行令42条5項後段 施行令41条5項(70歳以上の者だけの世帯の場合)の高額療養費算定基準額のうち、施行令41条4項各号に掲げる療養(75歳到達時特例対象療養)に係るものにあっては、算定基準額2(70歳以上各自外来)の1/2とする｣
⇒被保険者の場合は現役並み所得者は除く、被扶養者の場合は70歳に達する日の属する月の翌月以降の療養に限る。
チョッと補足月の途中で被保険者又は被扶養者が75歳になった場合、
その月に限り、個人外来、個人入院の算定基準額は本来の額の1／2とする。(多数回該当の場合も同じ)
なお、世帯合算に対しては本来の額のままである。
たとえば、
(1)夫が健康保険被保険者から後期高齢者被保険者になった場合：
・その月の健康保険期間における療養(夫と妻その他の被扶養者の分も含めて)に対して、算定基準額2(個人外来)と算定基準額3(個人外来と入院)は1/2となる。(ただし、現役並所得の被保険者の場合、算定基準額2はないので、基準額3のみが2分の1の額で適用される)
また、後期高齢者期間における夫の療養に対して、後期高齢者算定基準額2(個人外来)と同算定基準額3(個人外来と入院)も1/2となる。
・75歳未満の妻が国民健康保険被保険者となった場合、その期間における妻の療養に対して、国民健康保算定基準額2(個人外来)と同算定基準額3(個人外来と入院)は1/2となる。
(2)妻が健康保険被扶養者から後期高齢者被保険者になった場合
その月の妻の健康保険期間における療養に対して、算定基準額2(個人外来)と算定基準額3(個人外来と入院)は1/2となる。
その月の妻の後期高齢者被保険者における療養に対して、後期高齢者算定基準額２(個人外来)と同算定基準額3(個人外来と入院)も1/2となる。
6B
| 正しい | 誤り |
2D
| 正しい | 誤り |
物
給
付
化
高額療養費の現物給付化(施行令43条概要) 法改正(H24,04.01)
｢被保険者が同一の月に一の保険医療機関等または指定訪問看護事業者から療養を受けた場合において、法の規定により支払うべき一部負担金、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額の支払が行われなかったときは、保険者は高額療養費について、一部負担金の額、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額から、次の各号に掲げる所得区分に応じ、各号に定める額を控除した額の限度において、保険医療機関等または指定訪問看護事業者に支払うものとする｣
1号：施行令41条1項(70歳未満の者に対する高額療養費)の規定で高額療養費を支給する場合：各々の所得区分に応じた算定基準額１
2号：施行令41条３項(70歳以上世帯単位合算高額療養費)の規定で高額療養費を支給する場合：各々の所得区分に応じた算定基準額3
3号：施行令41条4項(75歳到達時特例)の規定で高額療養費を支給する場合：各々の所得区分に応じた算定基準額3×1/2
4号：施行令41条5項(70歳以上各自外来高額療養費)の規定で高額療養費を支給する場合：各々所得区分(一般所得者と低所得者のみ) に応じた算定基準額2
｢同2項 前項の規定により支払いがあったときは、その限度において、被保険者に対し、施行令41条1項、3項、4項、5項までの規定による高額療養費の支給があったものとみなす」
①)現物給付とは、1人1つの病院での外来あるいは1人1つの入院による1月あたりの一部負担金が高額療養費の自己負担限度額(高額療養費算定基準額)を超える場合は、その病院での同月分の一部負担金は、自己負担限度額までにとどめる。
・その限度額を超える部分については、保険者が高額療養費として、その病院等に支払う。(その分は、被保険者に対しては、 現物給付がなされたと表現する)。
・現物給付がなされない通常の場合は、1月あたりの一部負担金が高額療養費算定基準額を超える場合であっても、被保険者が一旦全額を支払い、基準額を超える部分を、後日、高額療養費として請求することにより、取り戻す。(結果的には、被保険者による一部負担金の額は同じであるが、(2)の場合は、一度に多額のお金を必要とすることになる)
②適用範囲
・70歳以上の者の入院については、かねてより導入済み
・70歳未満の入院に対しては、H19.4.1改正及び通達(保保発0307001、H19.3.7)で導入
・平成24年度からは、外来も対象(年齢不問)。また、保険医療機関等のほかに指定訪問看護事業者も対象に。
③現物給付の対象
あくまでも個人単位で、ひとつの保険医療機関等(または指定訪問看護事業者)から受けた療養に対するものであって、おなじ個人であっても入院と外来の合算、同じ個人であっても各病院等についての合算、あるいは世帯単位での合算は、病院等の窓口では判定できないので、現物給付の対象とはならない。
④現物給付を受けるための条件
被保険者証に加えて、以下を医療機関等窓の窓口に提示すること。
・70歳以上３割負担者で標準報酬月額が83万円以上：3割負担で確認できる。
・70歳以上３割負担者で標準報酬月額が53万円以上83万円未満の者か、28万円以上53万円未満の者：限度額適用認定証でいずれかの区分かを確認する。
・70歳以上で一般に該当する者は、1割あるいは2割負担が高齢受給者証に明示されているので認定証は不要
・70歳未満で低所得者以外の者：いずれも3割負担であるので、限度額適用認定証でいずれかの区分かを確認する
・市町村民税非課税者等(年齢不問)は、限度額適用・標準負担額減額認定証で基準額が特別扱い区分であることを確認する。
注意：これらの証明書が提出されなかった場合には、高額療養費の現物給付の対象とはならず、いったん自己負担金等を支払った後、保険者に高額療養費の支給申請を行う必要がある。
外来療養または指定訪問看護に係る高額療養費の現物給付化(保発1021-1号H23.10.21)
｢施行令41条、42条、43条等の改正により、高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(現物給付化)を導入する｣
・住民 限度額適用の認定(施行規則103条の2) 法改正
｢保険者は、被保険者が施行令43条1項1号、２号、3号において市町村民税非課税あるいは住民税非課税世帯に該当する場合の規定による保険者の認定(｢限度額適用・標準負担額減額認定｣という。施行規則105条においても同じ)を受けている場合を除き、
被保険者の標準報酬月額に基づき、有効期限を定めて、施行令43条1項1号(70歳未満の高額療養費対象者(低所得者は除く)、2号(70歳以上入院による高額療養費対象者でかつ3割負担者(標準報酬月額が83万円以上は除く)若しくは3号(75歳到達時特例による高額療養費対象者でかつ3割負担者(標準報酬月額が83万円以上は除く)に該当する規定による保険者の認定(｢限度額適用認定｣という)を行わなければならない。
ただし、限度額適用認定を受けた被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定を受けるに至ったときは、当該限度額適用認定を取り消さなければならない」
｢2項 保険者は、限度額適用認定を受けた被保険者であって、限度額適用認定証の交付を受けようとするものから、申請者の被保険者等記号・番号又は個人番号、氏名及び生年月日を記載した申請書の提出を受けたときは、限度額適用認定証を交付しなければならない｣｣
⇒住民税非課税者あるいは住民税非課税世帯に該当する場合は、施行規則105条の申請による。
限度額適用・標準負担額減額の認定の申請(施行規則105条)
｢限度額適用・標準負担額減額認定を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書に、③、④に掲げる事項を証する書類を添付して、保険者に提出しなければならない｣
①被保険者等記号・番号又は個人番号
②限度額適用・標準負担額減額認定を受けようとする者の氏名及び生年月日
③限度額適用・標準負担額減額認定認定を受けようとする者の入院の期間
④住民税非課税者若しくは住民税非課税世帯に該当する旨
⇒対象者は、
・施行令43条1項1号の中の70歳未満の高額療養費対象者で低所得者、
・2号の中の70歳以上入院を含む高額療養費対象者でかつ、住民税非課税者若しくは住民税非課税世帯に該当する者)、
・3号の中の75歳到達時特例による高額療養費対象者でかつ住民税非課税者若しくは住民税非課税世帯に該当する者、
・被扶養者について、同様の認定を受けようとする者
2A
| 正しい | 誤り |
1C
| 正しい | 誤り |
選択
この場合、外来療養に係る高額療養費の算定基準額(自己負担限度額)が| A |円で、高額療養費として支給される額が| B |円となる。
これに入院療養分を加えた全体としての高額療養費の算定基準額が| C |円であるので、全体としては、高額療養費の金額が| D |円となる。
ただし、入院をした場合および一つの病院で受けた外来療養分についての一部負担金の窓口払いは算定基準額までであり、それを超える一部負担金は高額療養費として現物給付化されるので、 実際に窓口で払う額は一部負担額から現物給付分を差し引いた額である。
したがって、実際に償還される金額は| E |円となる。(応用)(30年改)
額
療
養
費
多
数
回
該
当
｢施行令41条(月間の高額療養費の支給要件及び支給額)の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
ただし、当該療養のあった月以前の12月以内に既に高額療養費が支給されている月数が3月以上ある場合(高額療養費多数回該当の場合という)にあっては、44,400 円とする。
以下、各号に対する具体的な数値は、高額療養費算定基準額(70歳未満、70歳以上) にある通り。
｢多数回該当における支給回数の取扱いについて｣ 通達(S59.9.29保険発74)
①転職等により業務を分掌する年金事務所が変わった場合においても、全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者として支給を受けた回数は通算される。
②健康保険組合の被保険者から全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者に変わる等、管掌する保険者が変わった場合には、支給回数は通算されないこと。
③特定疾病に係る高額療養費については、他の傷病に係る高額療養費と世帯合算された場合を除き支給回数は通算されないこと。
①12か月以内に高額療養費の支給が3回あるときは、4回目から多数回該当となり、より低額の自己負担上限額が設定される。すなわち、それを超えた額については高額療養費が支給される。
②12月以内とは、高額療養費が支給された月ごとに、それ以前の12か月について回数を数える。
③多数回該当のカウントの仕方(事務連絡H23.12.02)
・70歳未満は。外来と入院で区別せず、1回でカウントする。
・70歳以上の現役並み所得の者は、外来療養のみによる高額療養費の支給を受けた場合はカウントしない。
1A
| 正しい | 誤り |
5
2
選
択
70歳未満の多数回該当の高額療養費算定基準額は、標準報酬月額が83万円以上の場合、| C |と定められている。
また、全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者から健康保険組合の被保険者に変わる等、管掌する保険者が変わった場合、高額療養費の支給回数は| D |。
の場合の
算定限度額
6D
| 正しい | 誤り |
4A
| 正しい | 誤り |
6D
| 正しい | 誤り |
支給回数の通算
4E
| 正しい | 誤り |
4D
| 正しい | 誤り |
6A
| 正しい | 誤り |
4A
| 正しい | 誤り |
期
高
額
特
定
疾
病
4.4 長期高額疾病(特定疾病)(施行令41条9項)
｢被保険者又はその被扶養者が次のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養(食事療養及び生活療養を除く)を受けた場合において、当該療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり、かつ、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ1の病院等から受けた当該療養に係る額が高額療養費算定基準額を超えるときは、高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する｣
｢被保険者又はその被扶養者が次のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養(食事療養及び生活療養を除く)を受けた場合において、当該療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり、かつ、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ1の病院等から受けた当該療養に係る額が高額療養費算定基準額を超えるときは、高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する｣
| 1 | 費用が著しく高額な一定の治療として厚生労働大臣が定める治療を要すること |
| 2 | 前号に規定する治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないこと |
長期高額疾病(特定疾病)の高額療養費算定基準額(施行令42条9項) 法改正(H18.10.1施行)
｢高額療養費算定基準額は、次の各号の額とする｣
| 1 | 2号に掲げる者以外の者： 1万円 |
| 2 | 標準報酬月額が53万円以上の70歳未満被保険者又はその70歳未満被扶養者で、人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)の療養を受けた者： 2万円 |
長期高額疾病(特定疾病)(H14.9.5厚生労働省告示294)
｢厚生労働大臣が定めるものとは、
①人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)、
②血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固障害(血友病)、
③抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)｣
高額療養費とあっても長期高額疾病(特定疾病)の場合は、10,000円を超過する部分は後日精算方式ではなく現物給付であり、立替払い不要である。つまり、自己負担額が月1万円ないし2万円である。ｈｈｈ
8D
| 正しい | 誤り |
6E
| 正しい | 誤り |
4C
| 正しい | 誤り |
2
4D
| 正しい | 誤り |
3E
| 正しい | 誤り |
額
介
護
合
算
療
養
費
｢一部負担金等の額(高額療養費が支給される場合にあっては当該支給額に相当する額を控除して得た額)並びに介護保険法に規定する介護サービス利用者負担額(高額介護サービス費が支給される場合にあっては当該支給額を控除して得た額)及び介護予防サービス利用者負担額(高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては当該支給額を控除して得た額)の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額介護合算療養費を支給する｣
⇒高額介護合算算定基準額はこちらに
⇒高額療養費、高額介護サービス費(あるいは高額介護予防サービス費)いずれもない場合でも構わないが、健康保険の一部負担金額と介護保険の介護サービス(あるいは介護予防)サービス)利用者負担額はいずれもないと適用されない。
高額介護合算療養費の支給要件及び支給額(施行令43条の2の1項の概要)
｢高額介護合算療養費は、次に掲げる額(自己負担額)を合算した介護合算一部負担金等世帯合算額から70歳以上介護合算支給総額(次項の70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から70歳以上介護合算算定基準額を控除した額(ただし、支給基準額以下であるある場合は0)を控除した介護合算一部負担金等世帯合算額が、(70歳未満を含む世帯の)介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に、基準日被保険者に支給するものとし、
その額は、介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に介護合算按分率を乗じて得た額とする｣
⇒｢次に掲げる額(自己負担額)を合算した介護合算一部負担金等世帯合算額｣とは、こちらでわかるように、｢健康保険における一部負担金等の額(高額療養費が支給される場合はその額を控除)＋介護保険における介護サービス・介護予防サービス利用者負担額(高額介護・高額介護予防サービス費が支給される場合はその額を控除)の世帯合算額のこと
⇒支給基準額とは、高額介護合算療養費の支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める額で、平成20年厚生労働省告示225号により、｢500円｣とされている。
⇒介護合算按分率とは、医療保険一部負担金等の額の世帯合算額/(医療保険一部負担金等の額の世帯合算額＋介護サービスあるいは介護予防サービス利用者負担額世帯合算額)
すなわち、実際に支給されるのは、医療保険からの高額介護療養費と介護保険からの高額医療合算介護サービス費・介護予防サービス費であって、それぞれの額は高額介護合算療養費の支給総額を医療、介護それぞれの自己負担額で按分比例した額である。
｢同2項 70歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養又は居宅サービス等の額を合算した額(70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額)が70歳以上(のみの)介護合算算定基準額に支給基準額(500円)を加えた額を超える場合は、70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額から70歳以上(のみの)介護合算算定基準額を控除した額に70歳以上介護合算按分率を乗じて得た額を高額介護合算療養費として、基準日被保険者に支給する｣
①1項と2項の関係は、
・70歳以上の者だけの世帯の場合は、2項による。
・70歳以上の者と70歳未満の者とがいる世帯の場合は、まず2項で70歳以上について計算し、残りについて、1項で計算し、その合計が支給される。
・この場合、1項、2項とも、支給基準額(500円)を超えない場合は、その部分は0円となる。
施行令43条の2等の補足
(１)自己負担額(介護合算一部負担金等世帯合算額)
計算期間(前年8月1日から7月31日まで)において、以下の①から③までの額の世帯合算額
①基準日(計算期間の末日)における被保険者が基準日における保険者からが受けた保険給付(その被扶養者が被扶養者として受けたものを含む)の一部負担金等の額(高額療養費が支給される場合は当該支給額を控除した額)
なお、一部負担金等の額については、70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた該療養について21,000円(75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、10,500円)以上のものに限る。以下②も同じ)
②同上の被保険者が他の保険者の被保険者であった間に、他の保険者から受けた保険給付(その被扶養者が被扶養者として受けたもの含む)の一部負担金等の額(高額療養費が支給される場合は当該支給額を控除した額)
⇒他の保険者には、国家公務員共済、地方公務員共済等、船員保険、国民健康保険期高齢者医療制度などがあり、
健康保険、船員保険、国家公務員共済、地方公務員共済等については、被扶養者が被扶養者として受けたものをも含めてすべて被保険者(あるいは共済組合員等)が負担したものとして合算する。
国民健康保険については、同一世帯に属する国民健康保険被保険者が受けたものを含めすべて世帯主が負担したものとして世帯合算する。
③基準日における被保険者又はその被扶養者(基準日において基準日被保険者の被扶養者である者(基準日被扶養者)に限る)が計算期間に受けた介護サービス利用者負担額(高額介護サービス費が支給される場合は当該支給額を控除した額)又は介護予防サービス利用者負担額(高額介護予防サービス費が支給される場合は当該支給額を控除した額)
(2)70歳以上高額介護合算療養費の支給額(70歳以上の者のみの世帯)
・70歳以上高額介護合算療養費の支給総額=70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額－70歳以上介護合算算定基準額ー支給基準額(500円)
・上記の支給総額について、医療保険と介護保険の自己負担額の70歳以上按分率により、
医療保険からは、高額介護合算療養費として、支給総額×70歳以上一部負担金等の世帯合算額/70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額)が、基準日被保険者に支給される。
(3)高額介護合算療養費の支給額(70歳未満の者を含む世帯の場合)
・まず、上記(2)により、70歳以上の高額介護合算療養費を求める。
・次に、まだ残っている70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額＋70歳未満の介護合算一部負担金等世帯合算額ー、70歳未満を含む介護合算算定基準額ー支給基準額(500円)から、残りの｢高額介護合算療養費｣を求める。
注⇒それぞれの高額介護合算療養費は、その額が事務費500円を超えないと支給されない。
⇒それぞれの高額介護合算療養費の合計が支給される額となる。
(4)高額医療合算介護サービス費・介護予防サービス費の支給額
介護保険からは、高額医療合算介護サービス費・介護予防サービスとして、支給総額×介護サービス・介護予防サービス利用者負担額の世帯合算/(介護合算一部負担金等世帯合算額すなわち、一部負担金等の世帯合算額＋介護サービス・介護予防サービス利用者負担額の世帯合算額)が支給される。
①計算期間は前年8月1日から当年年7月31日までの1年間で、合算はこの計算期間1年についてなされる。
⇒計算期間が1年と長いので、他の医療保険制度(他の健康保険組合、公務員共済、国民健康保険など)に属していたこともある得るが、通算して合算される。
⇒ただし、請求は、7月31日時点で所属している医療保険の被保険者(基準日被保険者)がそのときの保険者(基準日保険者)に一括して行う。
②計算期間1年間の世帯合算において、医療保険による一部負担金等の合計額が0円、あるいは介護保険による介護サービス利用者負担額の合計額が0円である場合は、医療保険による高額介護合算療養費、介護保険による高額医療合算介護サービス費いずれも支給されない。( 両方に自己負担部分がある場合のみ、支給の可能性がある)
③請求方法はこちらによる。
すなわち、医療保険の基準日被保険者が、関係する他の医療保険・介護保険に関して求められる｢自己負担額証明書｣を添付し(省略可が少しづつ進んでいる)、基準日医療保険者に一括して請求する。
基準日医療保険者はその結果に基づき、関係する他の医療保険者・介護保険者に支給に必要な情報を通知する。
④支給方法は、自己負担した金額の比率( 介護合算按分率)に応じて、医療保険の保険者と介護保険の保険者がそれぞれが支給する。
基準日医療保険者は、その他の関係医療保険者この場合、基準日被保険者の被扶養者(基準日被扶養者)であって介護保険被保険者である者が複数人いる場合は、それぞれの介護サービス・介護予防サービス利用者負担額で按分した額が、それぞれの介護保険被保険者に対して支給される。
| 例 健康保険被保険者A(標準報酬月額28万円以上53万円未満)とその被扶養者B、C(いずれも70歳未満の介護保険被保険者)からなる世帯の場合で 健康保険の一部負担金等世帯合算額は60万円 Bの介護サービス利用者負担額は22万円 Cの介護予防サービス利用者負担額は8万円のとき |
| 世帯合算した一部負担額は90万円 支給総額は23万円(＝90万円-67万円) Aには、高額介護合算療養費として 23万円×60/90が健康保険から支給される Bには、高額医療合算介護サービス費として23万円×22/90が介護保険から支給される Cには、高額医療合算介護予防サービス費として23万円×8/90が介護保険から支給される |
⑥介護サービス利用者負担額についても、高額介護サービス費(あるいは高額介護予防サービス費)が支給された場合はその額を除いた額
⑦世帯合算は住民票による世帯単位ではなく、基準日(7月31日)に所属している医療保険制度上の世帯であって、
・健康保険又は船員保険：被保険者及びその被扶養者
・国家公務員・地方公務員等共済組合員(私学共済にあっては加入者)及びその被扶養者
・国民健康保険：世帯主及び当該者と同一の世帯に属する国民健康保険の被保険者
・後期高齢者医療：同一の世帯に属する後期高齢者医療の被保険者。
⇒基準日において異なる医療制度に属する複数の人が、同一世帯であるからといって、ひとつのものにまとめて合算することはできない。(別々に請求すべき)
高額介護合算療養費の支給の申請(施行規則109条の10)
｢法115条の2の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする基準日被保険者(申請者)は、次に掲げる事項(被保険者等記号・番号又は個人番号など)を記載した申請書を保険者に提出しなければならない｣
｢同2項 前項の申請書には、以下に掲げる額に関する証明書をそれぞれ添付しなければならない。ただし、記載すべき額が零である証明書は、前項の申請書にその旨を記載して、添付を省略することができる。
・基準日被保険者が他の保険者の被保険者であった間に、他の保険者から受けた保険給付(その被扶養者が被扶養者として受けたもの含む)の一部負担金等の額
・基準日被保険者又は基準日被扶養者が計算期間に受けた介護サービス・介護予防サービス利用者負担額など
⇒これらの証明書は、それぞれの保険者に事前申請して入手しておく必要があるが、個人番号で申請した場合などにおいては、情報連携により、証明書の事前申請と添付を省略できるものが多い。
｢同4項 1項の規定による申請書の提出を受けた保険者は、次に掲げる事項を、2項の証明書を交付した者に対し、遅滞なく通知しなければならない｣
①当該申請者に適用される介護合算算定基準額及び介護合算一部負担金等世帯合算額(施行令43条の2の1項に対する分)
②当該申請者に適用される70歳以上介護合算算定基準額及び70歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額(施行令43条の2の2項に対する分)
③その他高額介護合算療養費の支給に必要な事項
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