23-1,2選択、令元ｰ2選択、令2-2選択
護
認
定
審
査
会
｢審査判定業務を行わせるため、市町村(特別区を含む)に介護認定審査会を置く｣
｢15条2項 認定審査会の委員は、要介護者等の保健、医療又は福祉に関する学識経験を有する者のうちから、市町村長(特別区にあっては区長以下同じ)が任命する｣
共同設置(16条)
｢都道府県は、認定審査会について地方自治法の規定による共同設置をしようとする市町村の求めに応じ、市町村相互間における必要な調整を行うことができる｣
｢同2項 都道府県は、認定審査会を共同設置した市町村に対し、その円滑な運営が確保されるように必要な技術的な助言その他の援助をすることができる｣
都道府県設置
｢38条2項 市町村の委託を受けて審査判定業務を行う都道府県に、当該審査判定業務を行わせるため、都道府県介護認定審査会を置く｣
結局、認定審査会の設置には3通りがある。
①市区区町村が設置
②複数市区町村が共同で設置
③市区町村から委託を受けて、都道府県が設置。
委員の任期(施行令6条)法改正(28.04.01)
｢委員の任期は、2年(委員の任期を2年を超え3年以下の期間で市町村が条例で定める場合にあっては、当該条例で定める期間)とする。ただし、補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする｣
合議体(施行令9条)
｢認定審査会は、委員のうちから会長が指名する者をもって構成する合議体で、審査及び判定の案件を取り扱う｣
⇒合議体の委員数は、5人を標準として市町村が定める。
7D
| 正しい | 誤り |
7B
| 正しい | 誤り |
9C
| 正しい | 誤り |
7A
| 正しい | 誤り |
8B
| 正しい | 誤り |
8A
| 正しい | 誤り |
7A
| 正しい | 誤り |
護
・
要
支
援
認
定
市町村の認定(19条) 法改正
｢介護給付を受けようとする被保険者は、要介護者に該当すること及びその該当する要介護状態区分について、市町村の認定(要介護認定)を受けなければならない｣
｢同2項 予防給付を受けようとする被保険者は、要支援者に該当すること及びその該当する要支援状態区分について、市町村の認定(要支援認定)を受けなければならない｣
⇒要介護・要支援の認定については、初回は原則として市町村が(遠方の場合は他の市町村や指定市町村事務受託法人にも依頼できる)行なう。
要介護認定(27条)、要支援認定(32条) いずれも法改正
｢要介護(要支援)認定を受けようとする被保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、申請書に介護保険被保険者証を添付して市町村に申請をしなければならない。
この場合において、当該被保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設若しくは介護保険施設であって厚生労働省令で定めるもの又は地域包括支援センターに、当該申請に関する手続を代わって行わせることができる｣
｢同2項 市町村は 前項の申請があったときは、当該職員をして、当該申請に係る被保険者に面接させ、その心身の状況、その置かれている環境その他厚生労働省令で定める事項について調査をさせるものとする。
この場合において、市町村は、当該被保険者が遠隔の地に居所を有するときは、当該調査を他の市町村に嘱託することができる｣
｢同3項 市町村は、1項の申請があったときは、当該申請に係る被保険者の主治の医師に対し、当該被保険者の身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等につき意見を求めるものとする。
ただし、当該被保険者に係る主治の医師がないときその他当該意見を求めることが困難なときは、市町村は、当該被保険者に対して、その指定する医師又は当該職員で医師であるものの診断を受けるべきことを命ずることができる｣
｢同4項 市町村は、2項の調査の結果、前項の主治の医師の意見又は指定する医師若しくは当該職員で医師であるものの診断の結果その他厚生労働省令で定める事項を認定審査会に通知し、1項の申請に係る被保険者について、次の各号に掲げる被保険者の区分に応じ、当該各号に定める事項に関し審査及び判定を求めるものとする｣
| 1 | 第1号被保険者：要介護(要支援)状態に該当すること及びその該当する要介護(要支援)状態区分 |
| 2 | 第2号被保険者：要介護(要支援)状態に該当すること、その該当する要介護(要支援)状態区分及びその要介護(要支援)状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病によって生じたものであること。 |
この場合において、認定審査会は、必要があると認めるときは、次に掲げる事項(要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項など)について、市町村に意見を述べることができる｣
｢6項 認定審査会は、前項前段の審査及び判定をするに当たって必要があると認めるときは、当該審査及び判定に係る被保険者、その家族、主治の医師その他の関係者の意見を聴くことができる｣
｢7項 市町村は、5項前段の規定により通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護認定(要支援認定)をしたときは、
その結果を当該要介護認定に係る被保険者に通知しなければならない。
この場合において、市町村は、次に掲げる事項(要介護状態区分、認定審査会の意見)を当該被保険者の被保険者証に記載し、これを返付するものとする｣
認定審査会はあくまでも審査し、判定を行う。認定は市町村
｢8項 要介護(要支援)認定は、その申請のあった日にさかのぼってその効力を生ずる｣
｢11項 1項の申請に対する処分は、当該申請のあった日から30日以内にしなければならない。
ただし、当該申請に係る被保険者の心身の状況の調査に日時を要する等特別な理由がある場合には、当該申請のあった日から30日以内に、当該被保険者に対し、当該申請に対する処分をするためになお要する期間(処理見込期間)及びその理由を通知し、これを延期することができる｣
⇒｢申請に対する処分｣すなわち申請に対すして判断を下すこと、この場合は要介護(要支援)の認定結果を下すことは、できるだけ早く(原則30日以内に)して、適切な介護給付サービスが早く受けられるようにしなければならない。
7C
| 正しい | 誤り |
7B
| 正しい | 誤り |
| 正しい | 誤り |
7B
| 正しい | 誤り |
7E
| 正しい | 誤り |
元
7A
| 正しい | 誤り |
定
有
効
期
間
｢要介護認定は、要介護状態区分に応じて厚生労働省令で定める有効期間内に限り、その効力を有する｣
認定有効期間の更新(28条2項)
｢要介護認定を受けた被保険者は、有効期間の満了後においても要介護状態に該当すると見込まれるときは、厚生労働省令で定めるところにより、市町村に対し、要介護認定の更新(要介護更新認定)の申請をすることができる｣
｢28条3項 災害その他やむを得ない理由により当有効期間の満了前に申請をすることができなかったときは、その理由のやんだ日から1月以内に限り、要介護更新認定の申請をすることができる｣
要介護認定有効期間(施行規則38条) 法改正(H.24.04.01 法改正(H23.04.01)
｢要介護認定有効期間は1号に掲げる期間と2号に掲げる期間を合算して得た期間とする｣
| 1 | 要介護認定が効力を生じた日(申請があった日)から当該日が属する月の末日までの期間
⇒申請が月の初日になされた場合は0日) |
| 2 | 6月間(市町村が認定審査会の意見に基づき特に必要と認める場合にあっては、3月間から12月間までの範囲内で月を単位として市町村が定める期間(6月間を除く) |
要支援認定有効期間(施行規則52条) 法改正(H.24.04.01) 法改正(H23.04.01)
｢要介護認定有効期間は1号に掲げる期間と2号に掲げる期間を合算して得た期間とする｣
| 1 | 要支援認定が効力を生じた日(申請があった日)から当該日が属する月の末日までの期間 |
| 2 | 6月間(市町村が認定審査会の意見に基づき特に必要と認める場合にあっては、3月間から12月間までの範囲内で月を単位として市町村が定める期間(6月間を除く) |
｢施行規則52条2項 要支援認定が効力を生じた日が月の初日である場合にあっては、前項の規定にかかわらず、2号の期間を有効期間とする｣
要介護(要支援)更新認定の申請(施行規則39条(同53条)）
｢要介護(要支援)更新認定の申請は、当該要介護(要支援)認定の有効期間の満了の日の60日前から有効期間の満了の日までの間において行うものとする。
ただし、28条3項の規定により申請を行う場合にあっては、この限りでない｣
2.2 要介護状態(要支援状態)区分変更の認定(29条、要支援状態の場合は33条の2)
｢要介護(要支援)認定を受けた被保険者は、その介護(支援)の必要の程度が現に受けている要介護(要支援)状態区分以外の要介護(要支援)状態区分に該当すると認めるときは、厚生労働省令で定めるところにより、市町村に対し、要介護(要支援)状態区分の変更の認定の申請をすることができる｣
市町村による変更の認定(30条、要支援状態の場合は33条の3)
｢市町村は、要介護(要支援)認定を受けた被保険者について、その介護(支援)の必要の程度が低下したことにより当該要介護(要支援)認定に係る要介護(要支援)状態区分以外の要介護(要支援)状態区分に該当するに至ったと認めるときは、要介護(要支援)状態区分の変更の認定をすることができる｣
2.3 みなし認定(35条)
｢審査会は、要介護認定の規定により審査及び判定を求められた被保険者について、要介護者に該当しないと認める場合であっても、要支援者に該当すると認めるときは、その旨を市町村に通知することができる｣
｢同2項 市町村は、前項の規定による通知があったときは、当該通知に係る被保険者について、要支援認定の申請がなされ、認定審査会の通知を受けたものとみなし、要支援認定をすることができる。この場合において、市町村は、当該被保険者に、要支援認定をした旨を通知するとともに、当該被保険者の被保険者証に記載し、これを返付するものとする｣
⇒要支援の認定申請をしたが、要介護であると認められた場合も同様に、要介護認定の申請が出されたものとして取り扱う。
みなし認定の有効期間(施行規則52条3項) 法改正(H27.04.01新規)
｢要介護更新認定の申請であって法35条2項(みなし認定)の規定により要支援認定の申請としてみなされたものに係る要支援認定を行う場合について、要支援法認定の有効期間の規定を適用する場合においては、｢６月間｣とあるのは｢12月間｣と、｢12月間｣とあるのは｢24月間｣と読み替えるものとする｣
⇒みなし認定の場合は、これまでは新規扱いになっていたが、H27.04.01以降は、他の更新申請と同様に、原則12月、特に必要と認める場合は3月から24月に。
⇒要支援から要介護になった場合も同様。
有効期間のまとめ 法改正(H27.04.01)(太字部分改定)
| 申請 | 原則 | 特に必要と認める場合 | |
| 新規 | 6月＋効力発生日から月末日(月途中に申請した場合はその日から月末日までの日数、以下同じ) | 3から12月＋効力発生日から月末日 | |
| 区分変更注1 | 6月＋効力発生日から月末日 | 3から12月＋効力発生日から月末日 | |
|
|
要介護から要介護 | 12月 | 3から24月 |
| 要介護から要支援 | 12月 | 3から24月 | |
| 要支援から要支援 | 12月 | 3から24月 | |
| 要支援から要介護 | 12月 | 3から24月 | |
注2：有効期間満了前に、引き続き要介護(要支援)状態にあるとして有効期間の更新を申請したときの、現有効期間満了後の新しい有効期間
⇒区分の変更なし、区分の変更あり、あるいは要介護(要支援)から要支援(要介護)に変わった場合など、いずれの場合も、原則12月(特に必要認めると場合は3から24月)
1
2
選択
要介護認定は、| B |その効力が生じ、初めて要介護認定を受けた場合(これまで要支援認定を受けていた場合を除く)の要介護認定有効期間は(1)と(2)の期間を合算して得た期間とする。
(1) 要介護認定が効力を生じた日から当該日が属する月の末日までの期間
(2) 6か月間(市町村が介護認定審査会の意見に基づき特に必要と認める場合にあっては、| C |で月を単位として市町村が定める期間)
要介護認定が効力を生じた日が月の初日である場合にあっては、(2)の期間を要介護認定有効期間とする。
要介護認定を受けた被保険者は、要介護認定有効期間の満了後においても要介護状態に該当すると見込まれるときは、厚生労働省令で定めるところにより、市町村に対し、| D |をすることができる。
この申請は、当該要介護認定の要介護認定有効期間の満了の日の60日前から当該要介護認定有効期間の満了の日までの間に行うものとする。(基礎)
7C
| 正しい | 誤り |
7C
要介護認定を受けた被保険者は、有効期間の満了後においても要介護状態に該当すると見込まれるときは、厚生労働省令で定めるところにより、市町村に対し、当該要介護認定の更新の申請をすることができる。
| 正しい | 誤り |
3
8E
| 正しい | 誤り |
7D
| 正しい | 誤り |
義
介護給付に関わる定義の詳細はこちらを
予防給付に関わる定義(8条の2)
予防給付に関わる定義の詳細はこちらを
6C
| 正しい | 誤り |
険
給
付
の
種
類
｢この法律による保険給付は、次に掲げる保険給付とする｣
| 介護給付 | 被保険者の要介護状態に関する保険給付 | ||||
| 予防給付 | 被保険者の要支援状態に関する保険給付
|
||||
| 市町村特別給付 | 前2号に掲げるもののほか、要介護状態等(要介護状態又は要支援状態)の軽減若しくは悪化の防止に資する保険給付として条例で定めるもの |
7C
| 正しい | 誤り |
7D
| 正しい | 誤り |
護
給
付
｢介護給付は、次に掲げる保険給付とする｣
| ①居宅介護サービス費注1 ②特例居宅介護サービス費 |
③地域密着型介護サービス費注2 ④特例地域密着型介護サービス費 |
| ⑤居宅介護福祉用具購入費 | ⑥居宅介護住宅改修費 |
| ⑦居宅介護サービス計画費 ⑧特例居宅介護サービス計画費 |
⑨施設介護サービス費注3 ⑩特例施設介護サービス費 |
| ⑪高額介護サービス費 ⑪の2 高額医療合算介護サービス費 |
⑫特定入所者介護サービス費 ⑬特例特定入所者介護サービス費 |
注2 地域密着型サービスには、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービスがある。詳細はこちらを
注3：施設サービスは、介護老人福祉施設における介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護医療院における介護医療院サービスがある。詳細はこちらを
4.1-①居宅介護サービス費の支給(41条)
｢市町村は、要介護認定を受けた被保険者(要介護被保険者)のうち居宅において介護を受けるもの(居宅要介護被保険)が、都道府県知事が指定する指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受けたときは、
当該居宅要介護被保険者に対し、当該指定居宅サービスに要した費用(特定福祉用具の購入に要した費用を除き、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護及び特定施設入居者生活介護に要した費用については、食事の提供に要する費用、滞在に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)について、居宅介護サービス費を支給する。
ただし、当該居宅要介護被保険者が、指定に係る種類以外の居宅サービスを受けたときは、この限りでない｣
｢同2項 居宅介護サービス費は、厚生労働省令で定めるところにより、市町村が必要と認める場合に限り、支給するものとする｣
⇒他の給付も同様に、｢市町村が必要と認める場合に限り支給する｣ということになっている。
4.1-② 地域密着型介護サービス費の支給(42条の2) 法改正(H27.04.01)
｢市町村は、要介護被保険者が、当該市町村(住所地特例適用要介護被保険者に係る特定地域密着型サービスにあっては、施設所在市町村を含む)の長が指定する指定地域密着型サービス事業者から指定地域密着型サービスを受けたときは、当該要介護被保険者に対し、当該指定地域密着型サービスに要した費用(認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に要した費用については、食事の提供に要する費用、居住に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)について、地域密着型介護サービス費を支給する。
ただし、当該要介護被保険者が、指定に係る種類以外の地域密着型サービスを受けたときは、この限りでない｣
｢同2項 地域密着型介護サービス費の額は、次の各号に掲げる地域密着型サービスの区分に応じ、当該各号に定める額とする｣
①法改正(H24.04.01新設) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス：
これらの地域密着型サービスの種類ごとに、当該地域密着型サービスの種類に係る指定地域密着型サービスの内容、要介護状態区分、当該指定地域密着型サービスの事業を行う事業所の所在する地域等を勘案して算定される当該指定地域密着型サービスに要する平均的な費用(複合型サービス(厚生労働省令で定めるものに限る)に要する費用については、食事の提供に要する費用、宿泊に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該指定地域密着型サービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に指定地域密着型サービスに要した費用の額とする)の100分の90に相当する額
②夜間対応型訪問介護及び認知症対応型通所介護：
これらの地域密着型サービスの種類ごとに、当該地域密着型サービスの種類に係る指定地域密着型サービスの内容、当該指定地域密着型サービスの事業を行う事業所の所在する地域等を勘案して算定される当該指定地域密着型サービスに要する平均的な費用(認知症対応型通所介護に要する費用については、食事の提供に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該指定地域密着型サービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に指定地域密着型サービスに要した費用の額とする)の100分の90に相当する額
③小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 これらの地域密着型サービスの種類ごとに、要介護状態区分、当該地域密着型サービスの種類に係る指定地域密着型サービスの事業を行う事業所の所在する地域等を勘案して算定される当該指定地域密着型サービスに要する平均的な費用(食事の提供に要する費用、居住に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該指定地域密着型サービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に指定地域密着型サービスに要した費用の額とする)の100分の90に相当する額｣
⇒いずれも、原則は100分の90であるが、一定以上の所得がある者は100分の80、さらに所得が高い者は100分の70である。
｢同4項 法改正(H27.04.01)、法改正(H24.04.01) 市町村は、2項各号の規定にかかわらず、地域密着型サービスの種類その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した額を限度として、同項各号に定める地域密着型介護サービス費の額に代えて、
当該市町村(指定地域密着型サービス事業者から指定地域密着型サービスを受けた住所地特例適用要介護被保険者に係る地域密着型介護サービス費(特定地域密着型サービスに係るものに限る)の額にあっては、施設所在市町村)が定める額を、当該市町村における地域密着型介護サービス費の額とすることができる｣
⇒従来の地域密着型介護サービス費の額は、｢全国一律の厚生労働大臣が定める基準額｣を超えない範囲で市町村が定めるとされていたが、今後は
①夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護に加えて、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスの介護報酬について、市町村が独自に上限額を設定可能(全国一律基準額を超えてもよい)
②ただし、｢地域密着型サービスの種類その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した額｣を超えることはできない。
4.1-⑤ 居宅介護福祉用具購入費の支給(44条)
｢市町村は、居宅要介護被保険者が、特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅サービス事業を行う事業所において販売される特定福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護被保険者に対し、居宅介護福祉用具購入費を支給する｣
4.1-⑥ 居宅介護住宅改修費(45条)
｢市町村は、居宅要介護被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅の改修を行ったときは、当該居宅要介護被保険者に対し、居宅介護住宅改修費を支給する｣
｢同3項 居宅介護住宅改修費の額は、現に当該住宅改修に要した費用の額の100分の90に相当する額とする｣
⇒ただし、支給限度基準額20万円の100分の90(あるいは利用者負担割合に応じて80、70)を上限とし、上限に満たない場合は、次の回以降に持ち越すことができる。
｢同8項 市町村長は、居宅介護住宅改修費の支給に関して必要があると認めるときは、当該支給に係る住宅改修を行う者若しくは住宅改修を行った者に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、若しくは出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該住宅改修を行う者等の当該支給に係る事業所に立ち入り、その帳簿書類その他の物件を検査させることができる｣
4.1-⑦ 居宅介護サービス計画費の支給(46条)
｢市町村は、居宅要介護被保険者が、指定居宅介護支援事業者から指定居宅介護支援を受けたときは、当該居宅要介護被保険者に対し、当該指定居宅介護支援に要した費用について、居宅介護サービス計画費を支給する｣
⇒要介護1から5までの人が居宅介護サービスを受けるときは、原則として居宅介護支援事業所のケアマネジャーが請け負って、ケアプランを作成する。
そのときのサービス計画費は全額給付される。
4.1-⑨ 施設介護サービス費の支給(48条) 法改正(H30.0401)
｢市町村は、要介護被保険者が、次に掲げる指定施設サービス等を受けたときは、当該要介護被保険者に対し、当該指定施設サービス等に要した費用(食事の提供に要する費用、居住に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)について、施設介護サービス費を支給する｣
ただし、当該要介護被保険者が、指定に係る種類以外の施設サービスを受けたときは、この限りでない｣
①指定介護老人福祉施設により行われる指定介護福祉施設サービス
②介護保健施設サービス
③介護医療院サービス
⇒介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護保険施設(老人保健施設)、介護医療院であっても、食事に要した費用および居住等に要した費用については、施設介護サービス費等の対象としない
これらの施設から施設介護サービスを受けたときは、施設サービス費用の1割(原則であり、一定以上の所得がある者は2割、さらに所得が高い者は3割)＋居住費・食費の全額を自己負担する(その他に日常生活費も当然自己負担)
ただし、一定の低所得者(特定入所者)の食費と居住費については、利用者負担の上限が定められている。
⇒介護療養型医療施設(介護療養病床)は平成24年3月31日をもって廃止。(平成24年3月31日時点で存在している施設については、平成30年3月31日まで転換期限を延長することにより存続していた。30年4月からは、これに代わるものとして介護医療院が設けられた)
4.1-⑪ 高額介護サービス費の支給(51条) 法改正H20.4.1施行
｢市町村は、要介護被保険者が受けた居宅サービス(これに相当するサービスを含む)、地域密着型サービス(これに相当するサービスを含む)又は施設サービスに要した費用の合計額として政令で定めるところにより算定した額から、
当該費用につき支給された居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費、施設介護サービス費及び特例施設介護サービス費の合計額を控除して得た額(介護サービス利用者負担額)が著しく高額であるときは、当該要介護被保険者に対し、高額介護サービス費を支給する｣
チョッと一言①要介護者が、1か月に支払った介護サービス利用者負担額の合計が高額介護サービス費算定基準額(負担限度額)を超えたときは、超えた分が高額介護サービス費として償還払いされる。(健康保険法における高額療養費に相当する)
②ここで、介護サービス利用者負担額とは、
居宅サービス及びこれに相当するサービスに要した費用＋地域密着サービス費用及びこれに相当するサービスに要した費用＋施設サービスに要した費用－(居宅介護サービス費＋特例居宅介護サービス費＋地域密着型介護サービス費＋特例地域密着型介護サービス費＋施設介護サービス費＋特例施設介護サービス費)
すなわちいわゆる介護サービスについて利用者が負担した額のこと。
(福祉用具購入費、住宅改修費、食費・居住費の負担額は対象外)
③高額介護サービス費算定基準額(負担限度額)は所得区分ごとに設定されており、こちらの通り。
④要支援者には、同様な趣旨で、高額介護予防サービス費が支給される。
4.1-⑪の2 高額医療合算介護サービス費の支給(51条の2)法改正H20.4.1新設
｢市町村は、要介護被保険者の介護サービス利用者負担額(高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額)及び当該要介護被保険者に係る健康保険法に規定する一部負担金等の額(高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額)その他の医療保険各法又は高齢者医療確保法に規定するこれに相当する額として政令で定める額の合計額が、著しく高額であるときは、当該要介護被保険者に対し、高額医療合算介護サービス費を支給する｣
高額医療合算介護サービスの支給要件及び支給額(施行令22条の3の概要)
｢2項 高額介護合算療養費は、健康保険法の一部負担金等の額と介護保険法の利用者負担額を合算した額から、70歳以上医療合算利用者世帯合算額(3項の70歳以上医療合算利用者負担世帯合算額から70歳以上医療合算算定基準額を控除した額)を控除した額(医療合算利用者負担世帯合算額)が医療合算算定基準額に支給基準額(支給の事務の執行に要する費用を勘案して厚生労働大臣が定める額；500円)を加えた額を超える場合に、基準日被保険者に支給するものとし、
その額は、医療合算利用者負担世帯合算額から医療合算算定基準額を控除した額に医療合算按分率を乗じて得た額とする｣
｢同3項 70歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養又は居宅サービス等の額を合算した額(70歳以上医療合算利用者負担世帯合算額)が70歳以上(のみの)医療合算算定基準額に支給基準額(500円)を加えた額を超える場合は、70歳以上医療合算利用者負担世帯合算額から70歳以上(のみの)医療合算算定基準額を控除した額に70歳以上被保険者医療合算按分率を乗じて得た額を、高額医療合算介護サービス費として、基準日被保険者に支給する｣
チョッと一言健康保険法の高額介護合算療養費(115条の2)に対応するものである。
①要介護者が、1年間に支払った介護サービス利用者負担額(高額介護サービス費が支給されたときはその額を控除した額)の世帯合算額＋医療保険(健康保険などの被用者保険、国民健康保険と後期高齢者医療保険)における一部負担金等の額(高額療養費が支給されたときは、それらを控除した額)の世帯合算額が高額医療合算介護サービス費算定基準額を超えるときは、超えた額が高額医療合算介護サービス費として支給される。
ただし、福祉用具購入費、住宅改修費、食費・居住費の負担額は合算することはできない。
②高額医療合算介護サービス費算定基準額はこちら(70歳以上、70歳未満を含む世帯合算)
③世帯合算したときに、介護保険の負担額のみあるいは医療保険の負担額のみである場合は、適用されない。(ただし、高額介護サービス費が支給された月の有無、高額療養費が支給された 月の有無とは関係ない)
④合算は計算期間(前年8月1日から当年7月31日)までの年単位で行う。
・70歳以上の者と70歳未満の者からなる世帯にあっては、
ア：まず、70歳以上の者のみに対する70歳以上医療合算利用者負担世帯合算額から70歳以上医療合算算定基準額を控除して、｢70歳以上の高額医療合算介護サービ費｣を求め、
イ：それでもまだ残っている利用者負担等に70歳未満の者を加えた額から、70歳未満を含む世帯合算の算定基準額を控除して残りの｢高額医療合算介護サービス費｣を求める。
・また、ア、イそれぞれの高額医療合算介護サービス費は、その額が事務費500円以上を超えないと支給されない。
⑤実際の支給額は、世帯全体の支給額を利用者負担額で案分比例する。
⑥高額医療合算介護サービス費の支給は、基準日(計算期間の末日。すなわち7月31日)における被保険者(基準日被保険者)に対して行う。
(例) 国民健康保険に加入している世帯主A(所得が600万円以下で低所得者ではない)とB、C(いずれも65歳以上70歳未満の介護保険被保険者)から世帯の場合、
国民健康保険の一部負担金等世帯合算額は60万円
Bの介護保険利用者負担額は8万円
Cの介護保険利用者負担額は22万円のとき、
支給額は23万円(90万円-67万円)
・A(世帯主)には、高額介護合算療養費として 23万円×60/90が国民健康保険から支給される
・Bには、高額医療合算介護サービス費として23万円×8/90が介護保険から支給される
・Cには、高額医療合算介護サービス費として23万円×22/90が介護保険から支給される。
4.1-⑫ 特定入所者介護サービス費の支給(51条の3) 法改正(H27.08.01)
｢市町村は、要介護被保険者のうち所得及び資産の状況その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定めるものが、次に掲げる指定施設サービス等、指定地域密着型サービス又は指定居宅サービス(特定介護サービスという)を受けたときは、当該要介護被保険者(特定入所者)に対し、当該特定介護サービスを行う介護保険施設、指定地域密着型サービス事業者又は指定居宅サービス事業者(特定介護保険施設等)における食事の提供に要した費用及び居住又は滞在に要した費用について、特定入所者介護サービス費を支給する。
ただし、当該特定入所者が、指定を受けている場合において、当該指定に係る種類以外の特定介護サービスを受けたときは、この限りでない｣
・指定介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護
⇒低所得・低資産の要介護被保険者が短期入所あるいは施設入所した場合は、本来ならば自己負担すべき食費と居住費(又は滞在費)の一部を介護給付として支給する。
⇒要支援被保険者についても、同様にして、特定入所者介護予防サービス費を支給する(61条の3)
8A
| 正しい | 誤り |
元
7C
居宅介護住宅改修費の額は、現に住宅改修に要した費用の額の100分の75に相当する額とする。
| 正しい | 誤り |
防
給
付
｢予防給付は、次に掲げる保険給付とする｣
| ①介護予防サービス費注1 ②特例介護予防サービス費 |
③地域密着型介護予防サービス費注2 ④特例地域密着型介護予防サービス費 |
| ⑤介護予防福祉用具購入費 | ⑥介護予防住宅改修費 |
| ⑦介護予防サービス計画費 ⑧特例介護予防サービス計画費 |
⑨高額介護予防サービス費 ⑨の2高額医療合算介護予防サービス費 |
| ⑩特定入居者介護予防サービス費 ⑪特例特定入居者介護予防サービス費 |
注2：地域密着型介護予防サービスには、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護がある。詳細はこちらを
4.2-① 介護予防サービス費の支給(53条)
｢市町村は、要支援認定を受けた被保険者のうち居宅において支援を受けるもの(居宅要支援被保険者)が、都道府県知事が指定する指定介護予防サービス事業者から指定介護予防サービスを受けたとき(当該居宅要支援被保険者が、指定介護予防支援を受けることにつきあらかじめ市町村に届け出ている場合であって、当該指定介護予防サービスが当該指定介護予防支援の対象となっているときその他の厚生労働省令で定めるときに限る)は、
当該居宅要支援被保険者に対し、当該指定介護予防サービスに要した費用(特定介護予防福祉用具の購入に要した費用を除き、介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護及び介護予防特定施設入居者生活介護に要した費用については、食事の提供に要する費用、滞在に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)について、介護予防サービス費を支給する。
ただし、当該居宅要支援被保険者が、指定に係る種類以外の介護予防サービスを受けたときは、この限りでない｣
⇒要支援認定者の場合は、施設介護サービス費に相当する給付はない。
4.2-③ 地域密着型介護予防サービス費の支給(54条の2)法改正(27.04.01)
｢市町村は、居宅要支援被保険者が、当該市町村(住所地特例適用要介護被保険者に係る特定地域密着型予防サービスにあっては、施設所在市町村を含む)の長が指定する指定地域密着型介護予防サービス事業者から指定地域密着型介護予防サービスを受けたとき(当該居宅要支援被保険者が、指定介護予防支援を受けることにつきあらかじめ市町村に届け出ている場合であって、当該指定地域密着型介護予防サービスが当該指定介護予防支援の対象となっているときその他の厚生労働省令で定めるときに限る)は、
当該居宅要支援被保険者に対し、当該指定地域密着型介護予防サービスに要した費用(食事の提供に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く)について、地域密着型介護予防サービス費を支給する。
ただし、当該居宅要支援被保険者が、指定に係る種類以外の地域密着型介護予防サービスを受けたときは、この限りでない｣
⇒住所地特例適用被保険者は、これまでは施設所在地の地域密着型サービスは原則として利用できなかったが、H27.4.1からは、施設所在市区町村の指定を受けた地域密着型サービスを利用できるように。
4.2-⑤ 介護予防福祉用具購入費の支給(56条)
｢市町村は、居宅要支援被保険者が、特定介護予防福祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者から当該指定に係る介護予防サービス事業を行う事業所において販売される特定介護予防福祉用具を購入したときは、当該居宅要支援被保険者に対し、介護予防福祉用具購入費を支給する｣
｢2項 介護予防福祉用具購入費は、厚生労働省令で定めるところにより、市町村が必要と認める場合に限り、支給するものとする｣
3.2-⑦ 介護予防サービス計画費の支給(58条) 法改正(H27.04.01)
｢市町村は、居宅要支援被保険者が、当該市町村(住所地特例適用要介護被保険者に係る介護予防支援にあっては、施設所在市町村)の長が指定する指定介護予防支援事業者から指定介護予防支援を受けたときは、当該居宅要支援被保険者に対し、当該指定介護予防支援に要した費用について、介護予防サービス計画費を支給する｣
⇒要支援1、2の人には、市町村又は市町村から委託を受けた｢地域包括支援センター｣の保健師が、利用する介護予防サービス等の種類、内容、担当者等を定めたケアプランを作成し、介護予防サービス事業者等との連絡調整などを行なう。そのときのサービス計画費は、原則として全額給付される。
⇒住所地特例対象者に対する介護予防支援は、平成27年4月1日以降、施設所在市区町村が指定した介護予防支援事業者(地域包括支援センター)が行う。
4.2-⑨ 高額介護予防サービス費の支給(61条) 法改正H20.4.1施行
｢市町村は、居宅要支援被保険者が受けた介護予防サービス(これに相当するサービスを含む)又は地域密着型介護予防サービス(これに相当するサービスを含む)に要した費用の合計額として政令で定めるところにより算定した額から、
当該費用につき支給された介護予防サービス費、特例介護予防サービス費、地域密着型介護予防サービス費及び特例地域密着型介護予防サービス費の合計額を控除して得た額(介護予防サービス利用者負担額)が、著しく高額であるときは、当該居宅要支援被保険者に対し、高額介護予防サービス費を支給する｣
⇒高額介護サービス費の支給(51条)に対応する給付
4.2-⑨の2 高額医療合算介護予防サービス費の支給(61条の2)法改正H20.4.1新設
｢市町村は、居宅要支援被保険者の介護予防サービス利用者負担額(高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額)及び
当該居宅要支援被保険者に係る健康保険法に規定する一部負担金等の額(高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額)
その他の医療保険各法又は高齢者医療確保法律に定するこれに相当する額として政令で定める額の合計額が、著しく高額であるときは、当該居宅要支援被保険者に対し、高額医療合算介護予防サービス費を支給する｣
⇒基本的な仕組みは、高額医療合算介護サービス費の支給(51条の2)に準ずる。
9D
| 正しい | 誤り |
町
村
特
別
給
付
｢市町村は、要介護被保険者又は居宅要支援被保険者に対し、前2節の保険給付(介護給付、予防給付)のほか、条例で定めるところにより、市町村特別給付を行うことができる｣
4
9C
| 正しい | 誤り |
付
額
・
利
用
者
負
担
割
合
・
高
額
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ス
費
等
5.1 給付額
(1) 居宅介護サービス費の例
居宅介護サービス費の額(41条4項)
｢居宅介護サービス費の額は、居宅サービスの区分に応じ、各号に定める額とする。
例えば、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション及び福祉用具貸与については、これらのサービスの内容、サービス事業所の所在する地域等を勘案して算定される指定居宅サービスに要する平均的な費用の額を勘案して、厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額の100分の90に相当する額である｣
⇒原則は100分の90であるが、一定以上の所得がある者は100分の80、さらに所得が高い者は100分の70である。詳細はこちらを
居宅介護サービス費の現物給付(41条6項)
｢居宅要介護被保険者が指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受けたとき(居宅要介護被保険者が指定居宅介護支援を受けることにつきあらかじめ市町村に届け出ている場合であって、指定居宅サービスが指定居宅介護支援の対象となっている場合その他の厚生労働省令で定める場合に限る)は、
市町村は、居宅要介護被保険者が指定居宅サービス事業者に支払うべき指定居宅サービスに要した費用について、居宅介護サービス費として居宅要介護被保険者に対し支給すべき額の限度において、居宅要介護被保険者に代わり、指定居宅サービス事業者に支払うことができる｣
⇒法律上の建前では、利用者が全額を支払い、後で市町村から保険給付分(原則9割)の払い戻しを受ける償還払い方式となっているが、実際は、利用者が自己負担部分(原則1割)のみを支払い、残りの保険給付分は事業者が市町村から支払いを受ける代理受領方式、すなわち現物給付となっている。
居宅介護サービス費の支給限度額(43条)
｢居宅要介護被保険者が居宅サービス等区分(居宅サービス及び地域密着型サービス(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く)について、その種類ごとの相互の代替性の有無等を勘案して厚生労働大臣が定める２以上の種類からなる区分をいう)ごとに月を単位として厚生労働省令で定める期間において受けた一の居宅サービス等区分に係る居宅サービスにつき支給する居宅介護サービス費の額の総額及び特例居宅介護サービス費の額の総額並びに地域密着型サービスにつき支給する地域密着型介護サービス費の額の総額及び特例地域密着型介護サービス費の額の総額の合計額は、居宅介護サービス費等区分支給限度基準額を基礎として、厚生労働省令で定めるところにより算定した額の100分の90(原則)に相当する額を超えることができない｣
⇒1か月あたりの居宅介護サービス費の総額＋特例居宅介護サービス費の総額＋地域密着型介護サービス費の総額＋特例地域密着型介護サービス費の総額は、要介護度区分ごとに定められた支給限度額(実際には介護報酬単位で与えられる)を超えることはできない。
(2)居宅介護福祉用具購入費の例
居宅介護福祉用具購入費の額(44条3項)
｢居宅介護福祉用具購入費の額は、現に当該特定福祉用具の購入に要した費用の額の100分の90に相当する額とする｣
居宅介護福祉用具購入費の支給限度額(44条4項)
｢居宅要介護被保険者が月を単位として厚生労働省令で定める期間(1か月)において購入した特定福祉用具につき支給する居宅介護福祉用具購入費の額の総額は、居宅介護福祉用具購入費支給限度基準額を基礎として、厚生労働省令で定めるところにより算定した額の100分の90に相当する額を超えることができない｣
⇒いずれも、原則は100分の90であるが、一定以上の所得がある者は100分の80、さらに所得が高い者は100分の70である。
(3) まとめ
|
|
・原則は、厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額など基準等により定めた額の90%を給付(多くの場合は現物給付) ・ただし、一定以上所得者には80%給付、さらに高額所得者の場合は70%給付 ・計画費は全額支給。 |
|
特例として、やむをえない理由により、認定効力発生前あるいは指定事業者以外からサービスを受けた場合にも支給される。 支給額は通常の場合の額を基準として、市町村が定める。 |
|
| 支給額には一定の上限がある。 | |
| ・生活保護受給者の場合はこちらを |
| 原則的な給付方法 | 適用される介護給付(予防給付についても同様、ただし、施設介護サービスはなし) |
| 現物給付(原則9割給付で、利用者負担1割) | 居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費 |
| 現物給付(一定以上所得者には8割あるいは7割給付で、利用者負担2割あるいは3割) | 居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費 |
| 現物給付(自己負担なし) | 居宅介護サービス計画費、特定入所者介護サービス費(ただし、厚生労働大臣が定める額) |
| 償還払い(立替払いし、あとで9割、一定以上所得者の場合は8割あるいは7割が戻る) |
居宅介護福祉用具購入費、居宅介護住宅改修費 |
| 償還払い(後から、利用者負担限度額を超過した額が戻る) | 高額介護サービス費、高額医療合算介護費 |
| 現物給付(市町村が定める額を超える分について自己負担) | 特例居宅介護サービス計画費、特例施設介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費 |
| 注：償還払いは上記のほか、居宅サービス計画を作成せずに、又は認定申請前に、又は緊急やむをえず被保険者証を提示せずに、一定のサービスを受けた場合、保険料滞納の場合などにも発生する。 | |
5.2 利用者負担割合
(1)一定以上の所得を有する要介護被保険者に係る居宅介護サービス費等の額(49条の2)、法改正(H27.08.01新設)
｢第1号被保険者であって政令で定めるところにより算定した所得の額が政令で定める額以上である要介護被保険者(次項に規定する要介護被保険者を除く)が受ける次の各号に掲げる介護給付について当該各号に定める規定を適用する場合においては、これらの規定中｢100分の90｣とあるのは、｢100分の80｣とする｣
・居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費の支給
・地域密着型介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費の支給
・施設介護サービス費、特例施設介護サービス費の支給
・居宅介護福祉用具購入費、居宅介護住宅改修費の支給
｢同2項 法改正(H30.08.01追加) 第1号被保険者であって政令で定めるところにより算定した所得の額が前項の政令で定める額を超える政令で定める額以上である要介護被保険者が受ける同項各号に掲げる介護給付について当該各号に定める規定を適用する場合においては、これらの規定中｢100分の90｣とあるのは、｢100分の70｣とする｣
(2)居宅介護サービス費等の額の特例(50条)
｢市町村が、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情があることにより、居宅サービス(これに相当するサービスを含む)、地域密着型サービス(これに相当するサービスを含む)若しくは施設サービス又は住宅改修に必要な費用を負担することが困難であると認めた要介護被保険者が受ける前条1項各号に掲げる介護給付について当該各号に定める規定を適用する場合においては、これらの規定中｢100分の90｣とあるのは、｢100分の90を超え100分の100以下の範囲内において市町村が定めた割合｣とする｣
⇒なお、
①一定以上の所得を有するため、｢100分の80｣となる者に対しては、｢100分の80を超え100分の100以下の範囲内において市町村が定めた割合｣とする。(50条2項)
②さらに所得が高いため、｢100分の70｣となる者に対しては、｢100分の70を超え100分の100以下の範囲内において市町村が定めた割合｣とする。(50条3項)
(3)一定以上の所得を有する居宅要支援被保険者に係る介護予防サービス費等の額(59条の2) 法改正(H27.08.01新設)
｢第1号被保険者であって政令で定めるところにより算定した所得の額が政令で定める額以上である居宅要支援被保険者(次項に規定する居宅要支援被保険者を除く)が受ける次の各号に掲げる予防給付について当該各号に定める規定を適用する場合においては、これらの規定中｢100分の90｣とあるのは、｢100分の80｣とする｣
・介護予防サービス費、特例介護予防サービス費の支給
・地域密着型介護予防サービス費、特例地域密着型介護予防サービス費の支給
・介護予防福祉用具購入費、介護予防住宅改修費の支給
｢同2項 法改正(H30.08.01追加) 第1号被保険者であって政令で定めるところにより算定した所得の額が前項の政令で定める額を超える政令で定める額以上である居宅要支援被保険者が受ける同項各号に掲げる予防給付について当該各号に定める規定を適用する場合においては、これらの規定中｢100分の90｣とあるのは、｢100分の70｣とする｣
⇒介護予防給付の利用者負担率は原則1割で、一定以上の所得がある者は2割負担としていたが、さらに所得が高い者は3割負担とすることに。
ただし、要支援認定者の場合は施設介護サービス費に相当する給付がないので、対象者は｢居宅要支援被保険者｣に限られる。
(4)介護予防サービス費等の額の特例(60条)高額医療合算介護サービス費の支給(51条の2)
｢市町村が、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情があることにより、介護予防サービス(これに相当するサービスを含む)、地域密着型介護予防サービス(これに相当するサービスを含む)又は住宅改修に必要な費用を負担することが困難であると認めた居宅要支援被保険者が受ける前条1項各号に掲げる予防給付について当該各号に定める規定を適用する場合においては、これらの規定中｢100分の90｣とあるのは、｢100分の90を超え100分の100以下の範囲内において市町村が定めた割合｣とする｣
⇒なお、
①一定以上の所得を有するため、｢100分の80｣となる者に対しては、｢100分の80を超え100分の100以下の範囲内において市町村が定めた割合｣とする。(60条2項)
②さらに所得が高いため、｢100分の70｣となる者に対しては、｢100分の70を超え100分の100以下の範囲内において市町村が定めた割合｣とする。(60条3項)
(5)まとめ
利用者負担割合一覧
| 負担率区分 | 負担割合 | 所得の範囲 |
| 原則 | 10% | 以下を除く |
| 2割負担 | 20% | 被保険者本人の｢合計所得金額｣が160万円以上220万円未満 ただし、｢年金収入+その他の合計所得金額｣が被保険者1人の世帯の場合は280万円、被保険者が２人以上の世帯で346万円未満の場合は、1割負担 |
| 3割負担 | 30% | 被保険者本人の｢合計所得金額｣が220万円以上 ただし、｢年金収入+その他の合計所得金額｣が被保険者1人の世帯の場合は340万円、被保険者が２人以上の世帯で463万円未満の場合は、2割または1割負担 |
| 特例の場合 | 0から10% | 災害等による特別の事情のため費用負担が困難であると認められた場合 |
| 0から20% | 同上(通常なら2割負担の者) | |
| 0から30% | 同上(通常なら3割負担の者) |
⇒介護予防給付についても同様
5.3 高額介護サービス費、高額介護予防サービス費、高額医療合算介護サービス費、高額医療合算介護予防サービス費
8C
| 正しい | 誤り |
7D
| 正しい | 誤り |
額
介
護
サ
費
・
高
額
医
療
合
算
介
護
サ
費
6A
| 正しい | 誤り |
6B
| 正しい | 誤り |
6C
| 正しい | 誤り |
付
の
通
則
そ
の
他
給付の調整(20条)
｢介護給付又は予防給付(介護給付等)は、当該要介護状態等(要介護状態又は要支援状態)につき、労働者災害補償保険法規定による療養補償給付若しくは療養給付その他の法令に基づく給付であって政令で定めるもののうち介護給付等に相当するものを受けることができるときは、政令で定める限度において、
又は当該政令で定める給付以外の給付であって国若しくは地方公共団体の負担において介護給付等に相当するものが行われたときはその限度において、行わない｣
損害賠償請求権(21条)
｢市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する｣
｢2項 前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる｣
不正利得の徴収等(22条) 法改正(H27.08.01)
｢法改正(H27.08.01) 偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、市町村は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができるほか、当該偽りその他不正の行為によって受けた保険給付が特定入所者介護サービス費の支給、特例特定入所者介護サービス費の支給、特定入所者介護予防サービス費の支給又は特例特定入所者介護予防サービス費の支給であるときは、市町村は、厚生労働大臣の定める基準により、その者から当該偽りその他不正の行為によって支給を受けた額の100分の200に相当する額以下の金額を徴収することができる｣
⇒偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者に対しては、
・給付額の全部又は一部を徴収。さらに
・特定入所者介護サービス費(同介護予防サービス費)、特例特定入所者介護サービス費(同介護予防サービス費)の場合は、受けた額の2倍を限度の加算額を徴収
⇒特定入所者介護サービス費(同介護予防サービス費)、特例特定入所者介護サービス費(同介護予防サービス費の受給には、収入や資産の要件があることにも注意を。。
｢2項 前項に規定する場合において、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護について 、その治療の必要の程度につき診断する医師その他居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、地域密着型サービス若しくはこれに相当するサービス、施設サービス又は介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスに従事する医師又は歯科医師が、市町村に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、
市町村は、当該医師又は歯科医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して同項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる｣
⇒診断書に虚偽記載をした医師・歯科医師に対しては、連帯納付命令が出される。
｢3項 法改正((H21.05.01)市町村は、指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者又は指定介護予防支援事業者が、偽りその他不正の行為により41条6項など代理受領の規定による支払を受けたときは、
当該指定居宅サービス事業者等から、その支払った額につき返還させるべき額を徴収するほか、その返還させるべき額に100分の40をを乗じて得た額を徴収することができる｣
⇒不正に支払いを受けた指定居宅サービス事業者等からは、返還すべき額の4割増しを徴収する。
文書の提出等(23条)
｢市町村は、保険給付に関して必要があると認めるときは、当該保険給付を受ける者若しくは当該保険給付に係る居宅サービス等(居宅サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、施設サービス、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス若しくは介護予防支援を担当する者若しくは保険給付に係る住宅改修を行う者又はこれらの者であった者に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を求め、若しくは依頼し、又は当該職員に質問若しくは照会をさせることができる｣
帳簿書類の提示等(24条)
｢厚生労働大臣又は都道府県知事は、介護給付等(居宅介護住宅改修費の支給及び介護予防住宅改修費の支給を除く)に関して必要があると認めるときは、居宅サービス等を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った居宅サービス等に関し、報告若しくは当該居宅サービス等の提供の記録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる｣
⇒介護給付等を行った者又はその者の使用者に対して。
｢2項 厚生労働大臣又は都道府県知事は、必要があると認めるときは、介護給付等(居宅介護住宅改修費の支給及び介護予防住宅改修費の支給を除く)を受けた被保険者又は被保険者であった者に対し、当該介護給付等に係る居宅サービス等の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる｣
⇒介護給付等を受けた者に対して。
⇒1項、2項において、｢居宅介護住宅改修費の支給及び介護予防住宅改修費の支給を除く｣とあるのは、45条8項により、市町村長が行うことになっているからである。
指定市町村事務受託法人(24条の2)
｢市町村は、次に掲げる事務の一部を、法人であって厚生労働省令で定める要件に該当し、当該事務を適正に実施することができると認められるものとして都道府県知事が指定するもの(指定市町村事務受託法人)に委託することができる｣
| 1 | 23条に規定する事務(保険給付を受ける者、各種のサービス担当する者に対する文書、物件の提出、質問などで、照会等対象者の選定に係るものを除く) |
| 2 | 27条2項の規定による調査(要介護認定に関する調査)に関する事務 |
| 3 | その他厚生労働省令で定める事務 |
指定都道府県事務受託法人(24条の3) 法改正(H24.04.01新設)
｢都道府県は、次に掲げる事務の一部を、法人であって厚生労働省令で定める要件に該当し、当該事務を適正に実施することができると認められるものとして都道府県知事が指定するもの指定都道府県事務受託法人)に委託することができる。
①指定市町村事務受託法人に規定する事務(これらの項の規定による命令及び質問の対象となる者の選定に係るもの並びに当該命令を除く)
②その他厚生労働省令で定める事務
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C
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元
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保険給付の制限(65条)
｢市町村は、介護給付等を受ける者が、正当な理由なしに、23条(文書の提出)の規定による求め(24条の2の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る求めを含む)に応ぜず、又は答弁を拒んだときは、介護給付等の全部又は一部を行わないことができる｣
保険料滞納者に係る支払方法の変更(66条)
｢市町村は、保険料を滞納している1号被保険者である要介護被保険者等(被爆者援護法による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付を受けることができるものを除く)が、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間(1年間)が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他特別の事情があると認める場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、当該要介護被保険者等に対し被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に、支払方法変更の記載(居宅サービス費、地域密着介護サービス費、居宅介護サービス計画費、施設介護サービス費、介護予防サービス費、地域密着介護予防サービス費、介護予防サービス計画費などを被保険者に支払う代わりに事業者に支払う規定を適用しない旨の記載)をするものとする｣
⇒｢支払方法変更の記載を受けた場合は、その間に受けた上記のサービス費｣には現物給付がなされず、償還払いとなる。
保険給付の支払いの一時差止(67条）
｢市町村は、保険給付を受けることができる1号被保険者である要介護被保険者等が保険料を滞納しており、かつ、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間(1年6月)が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認める場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるものとする｣
⇒｢厚生労働省令で定める期間は、1年6月｣(施行規則103条)
⇒｢差止め｣であるから、市町村が預かったままになっている。
｢3項 市町村は、前条の規定により支払方法変更の記載を受けている要介護被保険者等であって、保険給付の全部又は一部の支払の一時差止がなされているものが、なお滞納している保険料を納付しない場合においては、厚生労働省令で定めるところにより、あらかじめ、当該要介護被保険者等に通知して、当該一時差止に係る保険給付の額から当該要介護被保険者等が滞納している保険料額を控除することができる｣
⇒滞納保険料を納付しない間は、差止になっている給付額から滞納保険料が差っ引かれてしまう。
| 1年間滞納 | 被保険者証に、｢現物給付はしない｣旨を記載 ⇒ 全額立替払いとし、後日請求して、給付分を受けとる。 |
| さらに6か月経過 |
保険給付の全部または一部の支払い差止め ⇒ 立替分を請求しても、全部又は一部は差止め。 後日、保険料を納付したときに、差止め分(実際には、差止め分から滞納保険料を相殺して残った額)が支給される。 |
医療保険各法の規定による保険料等に未納がある者に対する保険給付の一時差止(68条)
｢市町村は、保険給付を受けることができる第2号被保険者である要介護被保険者等について、医療保険各法の定めるところにより当該要介護被保険者等が納付義務又は払込義務を負う保険料(国民健康保険税を含む)又は掛金であってその納期限又は払込期限までに納付しなかったもの(未納医療保険料等)がある場合においては、未納医療保険料等があることにつき災害その他の政令で定める特別の事情があると認める場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、当該要介護被保険者等に対し被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に、
現物給付の規定を適用しない旨並びに保険給付の全部又は一部の支払を差し止める旨の記載(保険給付差止の記載)をすることができる｣
⇒要介護被保険者等が2号被保険者である場合であって医療保険各法の規定による保険料等に未納がある者に対しても、保険給付差止の記載(支払い方法の変更と一時差し止め)を行う｣
2
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A
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2
2
選
択
護
支
援
専
門
員
8.1 介護支援専門員の登録(69条の2)
｢厚生労働省令で定める実務の経験を有する者であって、都道府県知事が厚生労働省令で定めるところにより行う介護支援専門員実務研修受講試験に合格し、かつ、都道府県知事が厚生労働省令で定めるところにより行う介護支援専門員実務研修の課程を修了したものは、厚生労働省令で定めるところにより、当該都道府県知事の登録を受けることができる。
ただし、次の各号のいずれかに該当する者については、この限りでない｣
たとえば、
・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者。
・この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者。
・登録の申請前5年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者など。
介護支援専門員証の交付等(69条の7)
｢介護支援専門員の登録を受けている者は、都道府県知事に対し、介護支援専門員証の交付を申請することができる｣
｢同3項 介護支援専門員証(5項の規定により交付された介護支援専門員証を除く)の有効期間は、5年とする。
｢同5項 前項に規定する(他の都道府県に移転)場合において、登録の移転の申請とともに介護支援専門員証の交付の申請があったときは、当該申請を受けた都道府県知事は、同項の介護支援専門員証の有効期間が経過するまでの期間を有効期間とする介護支援専門員証を交付しなければならない｣
介護支援専門員の義務(69条の34)
｢介護支援専門員は、その担当する要介護者等の人格を尊重し、常に当該要介護者等の立場に立って、当該要介護者等に提供される居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービス又は特定介護予防・日常生活支援総合事業が特定の種類又は特定の事業者若しくは施設に不当に偏ることのないよう、公正かつ誠実にその業務を行わなければならない｣
｢同3項 法改正(H27.04.01新規)介護支援専門員は、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術の水準を向上させ、その他その資質の向上を図るよう努めなければならない
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8E
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定
居
宅
サ
ー
ビ
ス
事
業
者
｢指定居宅サービス事業者の指定は、居宅サービス事業を行う者の申請により、居宅サービスの種類及び当該居宅サービスの種類に係る居宅サービス事業を行う事業所ごとに行う｣
｢同2項 法改正(H24.04.01) 都道府県知事は、申請があった場合において、次の各号(病院等により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては、6号の2号 、6号の3、10号の2及び12号を除く)のいずれかに該当するときは、指定をしてはならない｣
①申請者が都道府県の条例で定める者でないとき、
②従業者の知識及び技能並びに人員が、都道府県の条例で定める基準及び員数を満たしていないとき、
③指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な居宅サービス事業の運営をすることができないと認められるとき
④申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
⑤申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
⑤の2(H24.04.01新設) 申請者が労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
⇒労働に関する法律(施行令35条の3)
・労働基準法(強制労働、中間搾取、最低年齢、賠償予定、前借金、強制貯金、賃金の支払、非常時払、時間外等の割増賃金、休業手当、出来高払の保障給などの違反)
・最低賃金法違反
・賃金支払確保法(貯蓄金の保全違反)
⑤の3申請者が、社会保険各法又は徴収法の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金(国民健康保険税を含む)について、 当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく3月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて(納付義務を負う保険料等に限る)を引き続き滞納している者であるとき。
⑥申請者が、指定(特定施設入居者生活介護に係る指定を除く)を取り消され、その取消しの日から起算して5年を経過しない者であるとき。
ただし、当該指定の取消しが、取消し処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関する責任の程度を考慮して、指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
⑥の2申請者が、指定(特定施設入居者生活介護に係る指定に限る)を取り消され、その取消しの日から起算して5年を経過しない者であるとき。
ただし、当該指定の取消しが、取消し処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関する責任の程度を考慮して、指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
⑥の3申請者と密接な関係を有する者が、指定を取り消され、その取消しの日から起算して5年を経過していないとき。
ただし、当該指定の取消しが、取消し処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関する責任の程度を考慮して、指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
⑦申請者が、指定の取消しの処分に係る行政手続法の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く)で、当該届出の日から起算して5年を経過しないものであるとき。
⑦の2申請者が、立入検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く)で、当該届出の日から起算して5年を経過しないものであるとき
⑧⑦号に規定する期間内に事業の廃止の届出があった場合において、申請者が、同号の通知の日前60日以内に当該届出に係る法人(当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く)の役員等又は当該届出に係る法人でない病院等)当該事業の廃止について相当の理由があるものを除く)の管理者であった者で、当該届出の日から起算して5年を経過しないものであるとき。
⑨申請者が、指定の申請前5年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
⑩申請者(特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く)が、法人で、その役員等のうちに4号から6号まで又は7号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。
⑩の2(H24.04.01新設)申請者(特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る)が、法人で、その役員等のうちに4号から5号の3まで、6号の2又は7号から9号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。
⑪申請者(特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く)が、法人でない事業所で、その管理者が4号から6号まで又は7号から9号までのいずれかに該当する者であるとき。
⑫(H24.04.01新設) 申請者(特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る)が、法人でない事業所で、その管理者が4号から5号の3まで、6号の2又は7号から9号までのいずれかに該当する者であるとき。
注 他の事業者についても同様の欠格事由が規定されている。
市町村協議制
｢70条7項 法改正(H24.04.01新設)市町村長は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護等(地域密着サービスであって、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護)を行う事業所が当該市町村の区域にある場合その他の厚生労働省令で定める場合であって、次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、都道府県知事に対し、訪問介護、通所介護の居宅サービス(当該市町村の区域に所在する事業所が行うものに限る)に係る41条の指定について、厚生労働省令で定めるところにより、当該市町村が定める市町村介護保険事業計画において定める当該市町村又は当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護等事業所の所在地を含む区域(日常生活圏域)における定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の見込量を確保するため必要な協議を求めることができる。
この場合において、当該都道府県知事は、その求めに応じなければならない｣
① 当該市町村又は当該日常生活圏域における居宅サービスの種類ごとの量が、当該市町村が定める市町村介護保険事業計画において定める当該市町村又は当該日常生活圏域における当該居宅サービスの種類ごとの見込量に既に達しているか、又は1項の申請に係る事業者の指定によってこれを超えることになるとき。 ②その他当該市町村介護保険事業計画の達成に支障を生ずるおそれがあるとき。
｢8項 法改正(H24.04.01新設)都道府県知事は、前項の規定による協議の結果に基づき、当該協議を求めた市町村長の管轄する区域に所在する事業所が行う居宅サービスにつき1項の申請があった場合において、厚生労働省令で定める基準に従って、41条の指定をしないこととし、又は同項本文の指定を行うに当たって、定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の事業の適正な運営を確保するために必要と認める条件を付することができる｣
協議制のポイント居宅サービス事業者は都道府県知事、地域密は市町村長の指定が基本であるが、定期巡回・随時対応サービスの普及を図るため、居宅サービス事業者の指定について、市町村長が都道府県知事に協議を申し出る制度を導入。
①対象となるサービス：訪問介護、通所介護
②要件：定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、複合型サービスを行う事業所が区域内にあって、訪問介護あるいは通所介護サービス量が計画見込み量に達しているなど。
③協議の効果：都道府県知事は、当該区域において、新たに居宅サービス事業者の指定はしない、
あるいは指定にあたって、定期巡回・随時対応型訪問介護看護等事業の適正な運営の妨げにならないよう条件を課す。
指定の更新(70条の2)
｢指定居宅サービス事業者の指定は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって、その効力を失う｣
⇒ 他の事業者の指定・許可も同様に、6年ごとの更新が必要である。
共生型居宅サービス事業者の特例(72条の2)法改正(H30.04.01新規)
｢訪問介護、通所介護その他厚生労働省令で定める居宅サービスに係る事業所について、児童福祉法の指定(障害児通所支援に係るものに限る)又は障害者総合支援法の指定障害福祉サービス事業者の指定(障害福祉サービスに係るものに限る)を受けている者から当該事業所に係る指定居宅サービス事業所の指定の申請があった場合において、次の各号のいずれにも該当するときにおける70条2項(都道府県知事による指定の不許可)の規定の適用については、同2項②の｢指定居宅サービスに従事する従業者の知識・技能・人員が基準及び員数の基準｣とあるのは、本条の①における基準と、同2項③の｢指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準｣とあるのは、本条②による基準とする。ただし、申請者が、厚生労働省令で定めるところにより、別段の申出をしたときは、この限りでない｣
①当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、指定居宅サービスに従事する従業者に係る都道府県の条例で定める基準及び都道府県の条例で定める員数を満たしていること。
②申請者が、都道府県の条例で定める指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な居宅サービス事業の運営をすることができると認められること。
①高齢者に介護と障害児が同じ事業所からのサービスを受けやすくするために、｢共生型サービス｣を設けた。
これに伴い、障害福祉サービス事業者が介護保険の居宅サービス事業者の指定を受け易くするために、別途の基準を設けることにした。介護保険サービス事業者が障害福祉サービス事業者の指定を受ける場合も同様である。
②共生型サービス事業者の特例として、以下がある
・共生型居宅サービス事業者の特例(72条の2
・共生型地域密着型サービス事業者の特例(78条の2の2)
・共生型介護予防サービス事業者の特例(115条の2の2)
・共生型地域密着型介護予防サービス事業者の特例(115条の12の2)
指定居宅サービスの事業の基準(73条)
｢指定居宅サービス事業者は、次条2項に規定する指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従い、要介護者の心身の状況等に応じて適切な指定居宅サービスを提供するとともに、自らその提供する指定居宅サービスの質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより常に指定居宅サービスを受ける者の立場に立ってこれを提供するように努めなければならない｣
｢74条 指定居宅サービス事業者は、当該指定に係る事業所ごとに、都道府県の条例で定める基準に従い都道府県の条例で定める員数の当該指定居宅サービスに従事する従業者を有しなければならない｣
｢74条2項 前項に規定するもののほか、指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準は、都道府県の条例で定める｣
｢74条5項 法改正(H21.05.01新設)
｢指定居宅サービス事業者は、75条2項の規定による事業の廃止又は休止の届出をしたときは、当該届出の日前1月以内に当該指定居宅サービスを受けていた者であって、当該事業の廃止又は休止の日以後においても引き続き当該指定居宅サービスに相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な居宅サービス等が継続的に提供されるよう、指定居宅介護支援事業者、他の指定居宅サービス事業者その他関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければならない｣
⇒休廃止が届けられてから実際に廃止するまでの間もサービスが継続できるように、便宜を図らなければならない。
変更の届出等(75条) 法改正(H21.05.01 1項改正、2項新設)
｢指定居宅サービス事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は休止した当該指定居宅サービスの事業を再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、10日以内に、その旨を都道府県知事に届け出なければならない｣
｢2項 指定居宅サービス事業者は、当該指定居宅サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、厚生労働省令で定めるところにより、その廃止又は休止の日の１月前までに、その旨を都道府県知事に届け出なければならない｣
⇒不正事業者の処分逃れ対策として、休廃止届は事後ではなく、休廃止する1月前までに届けなければならない。
都道府県知事等による連絡調整又は援助(75条の2) 法改正(H21.05.01新設)
｢都道府県知事又は市町村長は、指定居宅サービス事業者による74条5項に規定する便宜の提供が円滑に行われるため必要があると認めるときは、当該指定居宅サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者、他の指定居宅サービス事業者その他の関係者相互間の連絡調整又は当該指定居宅サービス事業者及び当該関係者に対する助言その他の援助を行うことができる｣
｢2項 厚生労働大臣は、同一の指定居宅サービス事業者について二以上の都道府県知事が前項の規定による連絡調整又は援助を行う場合において、当該指定居宅サービス事業者による74条5項に規定する便宜の提供が円滑に行われるため必要があると認めるときは、当該都道府県知事相互間の連絡調整又は当該指定居宅サービス事業者に対する都道府県の区域を超えた広域的な見地からの助言その他の援助を行うことができる｣
注：他の事業者についても、休廃止の事前届制、休廃止届出以降のサービスの継続性維持のための便宜義務、市町村・都道府県・国による連絡調整助言について、同様の規定が設けられている。
報告等(76条)
｢都道府県知事又は市町村長は、居宅介護サービス費の支給に関して必要があると認めるときは、指定居宅サービス事業者若しくは指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下この項において｢指定居宅サービス事業者であった者等｣という。)に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者若しくは指定居宅サービス事業者であった者等に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該指定居宅サービス事業者の当該指定に係る事業所、事務所その他指定居宅サービスの事業に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件を検査させることができる｣
指定の取消し等(77条)
｢都道府県知事は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該指定居宅サービス事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止することができる｣
⇒指定してはならない条件(70条2項)と同様な状態に該当するときは、指定の取消しや効力の一時停止をすることができる。
7B
| 正しい | 誤り |
9B
| 正しい | 誤り |
定
地
域
密
着
型
サ
ー
ビ
ス
事
業
者
｢指定地域密着型サービス事業者の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、地域密着型サービス事業を行う者(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を行う事業にあっては、老人福祉法第20条の5に規定する特別養護老人ホームのうち、その入所定員が29人以下であって市町村条例で定めるものの開設者)の申請により、
地域密着型サービスの種類及び当該地域密着型サービスの種類に係る地域密着型サービス事業を行う事業所ごとに行い、当該指定をする市町村長がその長である市町村の行う介護保険の被保険者(特定地域密着型サービスに係る指定にあっては、当該市町村の区域内に所在する住所地特例対象施設に入所等をしている住所地特例適用要介護被保険者を含む)に対する地域密着型介護サービス費及び特例地域密着型介護サービス費の支給についてその効力を有する｣
｢同2項 市町村長は、地域密着型サービス事業者の指定をしようとするときは、厚生労働省令で定めるところにより、あらかじめその旨を都道府県知事に届け出なければならない｣
｢同4項 市町村長は、第1項の申請があった場合において、次の各号(病院又は診療所により行われる複合型サービスに係る指定の申請にあっては6号の2、6号の3、10号及び12号を除く)のいずれかに該当するときは、指定地域密着型サービス事業者の指定をしてはならない｣
70条2項とほぼ同様の欠格事由。ただし、以下のような独自のものもある
④申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村(所在地市町村)の同意を得ていないとき。
｢同7項 法改正(H27.04.01施行) 市町村長は、地域密着型サービス事業者の指定を行おうとするとき、又は指定をしないこととするときは、あらかじめ、当該市町村が行う介護保険の被保険者その他の関係者の意見を反映させるために必要な措置を講ずるよう努めなければならない｣
｢同9項 法改正(H24.04.01新設) 1項の申請を受けた市町村長(被申請市町村長)と所在地市町村長との協議により、4項4号の規定による同意を要しないことについて所在地市町村長の同意があるときは、同号の規定は適用しない｣
⇒地域密着型サービス事業者の指定は、事業所所在地の市町村長が指定する。
その事業者が他の市町村の住民に対してもサービスを提供しようとする場合は、所在地市町村長の同意を得るの原則であるが、市町村長間の事前協議により同意不要とすることができる。
地域密着型介護予防サービス事業者についても同様(115条の12の7項)
公募指定(78条の13)法改正(H24.04.01新設)
｢市町村長は、117条の規定により当該市町村が定める市町村介護保険事業計画において定める当該市町村又は同条2項1号の規定により当該市町村が定める区域における定期巡回・随時対応型訪問介護看護等(認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護以外の地域密着型サービスであって、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護その他の厚生労働省令で定めるものをいう)の見込量の確保及び質の向上のために特に必要があると認めるときは、その定める期間(市町村長指定期間)中は、当該見込量の確保のため公募により42条の2の指定を行うことが適当な区域として定める区域(市町村長指定区域)に所在する事業所(定期巡回・随時対応型訪問介護看護等のうち当該市町村長が定めるもの(市町村長指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護等)の事業を行う事業所に限る。以下｢市町村長指定区域・サービス事業所｣という)に係る同項本文の指定を、公募により行うものとする｣
｢78条の14) 法改正(H27.04.01)、法改正(H24.04.01新設) 前条の規定により行われる公募指定は、厚生労働省令で定めるところにより、市町村長指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の種類及び当該市町村長指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の種類に係る市町村長指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の事業を行う事業所ごとに行い、当該公募指定をする市町村長がその長である市町村の行う介護保険の被保険者(特定地域密着型サービスに係る指定にあっては、当該市町村の区域内に所在する住所地特例対象施設に入所等をしている住所地特例適用要介護被保険者を含む)に対する地域密着型介護サービス費及び特例地域密着型介護サービス費の支給について、その効力を有する｣
｢2項 市町村長は、公募指定をしようとするときは、厚生労働省令で定める基準に従い、その応募者のうちから公正な方法で選考
公募指定の有効期間等(78条の15) 法改正(H24.04.01新設)
｢公募指定は、その指定の日から起算して6年を超えない範囲内で当該市町村長が定める期間を経過したときは、その効力を失う｣
公募制のポイント①公募対象サービス：
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、
小規模多機能型居宅介護
複合型サービス
②対象期間：市町村長が指定
③区域：市町村長が指定
④申請指定：市町村長の指定期間中で指定区域内の対象サービスについては、申請指定はなし。
⑤公募指定：対象サービスの種類毎、事業所毎に指定。指定有効期間は、6年を超えない範囲で市町村長が決定
⑥効力：地域密着型介護サービス費と特例地域密着型介護サービス費の支給に対して有効。
10
E
| 正しい | 誤り |
8D
| 正しい | 誤り |
定
居
宅
介
護
支
援
事
業
者
指定(79条)
｢指定は、厚生労働省令で定めるところにより、居宅介護支援事業を行う者の申請により、居宅介護支援事業を行う事業所ごとに行う｣
指定の更新(79条の2)
｢指定は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって、その効力を失う｣
指定居宅介護支援の事業の基準(80条)
｢指定居宅介護支援事業者は、次条2項に規定する指定居宅介護支援の事業の運営に関する基準に従い、要介護者の心身の状況等に応じて適切な指定居宅介護支援を提供するとともに、自らその提供する指定居宅介護支援の質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより常に指定居宅介護支援を受ける者の立場に立ってこれを提供するように努めなければならない｣
｢81条 指定居宅介護支援事業者は、当該指定に係る事業所ごとに、市町村の条例で定める員数の介護支援専門員を有しなければならない｣
｢同2項 前項に規定するもののほか、指定居宅介護支援の事業の運営に関する基準は、市町村の条例で定める｣
8B
| 正しい | 誤り |
護
保
険
施
設
介護老人福祉施設
指定(86条)
｢指定介護老人福祉施設の指定は、老人福祉法に規定する特別養護老人ホームのうち、その入所定員が30人以上であるものの開設者の申請があったものについて行う｣
｢同2項 都道府県知事は、前項の申請があった場合において、当該特別養護老人ホームが次の各号のいずれかに該当するときは、指定をしてはならない｣
70条2項とほぼ同様の欠格事由
指定の更新(86条の2)
｢指定は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって、その効力を失う｣
介護老人保健施設
開設許可(94条)
｢介護老人保健施設を開設しようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、都道府県知事の許可を受けなければならない｣
｢2項 介護老人保健施設の開設者が、当該介護老人保健施設の入所定員その他厚生労働省令で定める事項を変更しようとするときも、前項と同様とする｣
｢3項 都道府県知事は、許可の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、許可を与えることができない｣
70条2項とほぼ同様の欠格事由
｢94条の2 前条1項の許可は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって、その効力を失う｣
許可の取り消し(104条)
｢都道府県知事は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護老人保健施設に係る許可を取り消し、又は期間を定めてその許可の全部若しくは一部の効力を停止する ことができる｣
①正当の理由がないのに6月以上その業務を開始しないとき、
②犯罪又は医事に関する不正行為があったとき、
③法改正(21.4.1)介護老人保健施設が、94条3項の4号、5号、5号の2まで、10号(5号の3に該当する者のあるものであるときを除く)又は11号(5号の3に該当する者のあるものであるときを除く)のいずれかに該当するに至ったとき。
⇒保険料等の滞納は許可の取り消しの対象にはなっていない。
④その他、施設介護サービス費の請求に関し不正があったときなど
介護医療院
開設許可(107条) 法改正(H30.04.01新規)
｢介護医療院を開設しようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、都道府県知事の許可を受けなければならない｣
介護医療院の基準(110条)法改正(H30.04.01新規)
｢介護医療院の開設者は、次条3項に規定する介護医療院の設備及び運営に関する基準に従い、要介護者の心身の状況等に応じて適切な介護医療院サービスを提供するとともに、自らその提供する介護医療院サービスの質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより常に介護医療院サービスを受ける者の立場に立ってこれを提供するように努めなければならない｣
｢111条 法改正(H30.04.01新規) 介護医療院は、厚生労働省令で定めるところにより療養室、診察室、処置室及び機能訓練室を有するほか、都道府県の条例で定める施設を有しなければならない｣
｢同2項 介護医療院は、厚生労働省令で定める員数の医師及び看護師のほか、都道府県の条例で定める員数の介護支援専門員及び介護その他の業務に従事する従業者を有しなければならない｣
｢同3項 前二項に規定するもののほか、介護医療院の設備及び運営に関する基準は、都道府県の条例で定める｣
介護医療院に関する経過措置(附則14条)法改正(H30.04.01新規)
｢施行日の前日において現に病院又は診療所を開設しており、かつ、当該病院又は診療所の名称中に病院、病院分院、産院、療養所、診療所、診察所、医院その他これらに類する文字を用いている者が、当該病院若しくは診療所を廃止して介護医療院を開設した場合又は当該病院若しくは診療所の病床数を減少させて介護医療院を開設した場合において、当該介護医療院の名称中に介護医療院という文字を用いることその他厚生労働省令で定める要件に該当するものである間は、医療法の規定にかかわらず、当該介護医療院の名称中に病院等に類する文字を引き続き用いることができる｣
⇒平成30年3月31日時点での既設の病院等が、その病院等を廃止あるいは病床数を減らして介護院とした場合は、当分の間。介護院の名前の中に｢病院等｣の文字を残してもよい。
7C
| 正しい | 誤り |
9E
| 正しい | 誤り |
8C
| 正しい | 誤り |
7C
| 正しい | 誤り |
護
予
防
サ
ー
ビ
ス
事
業
者
指定(115条の2)
｢指定介護予防サービス事業者の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、介護予防サービス事業を行う者の申請により、介護予防サービスの種類及び当該介護予防サービスの種類に係る介護予防サービス事業を行う事業所ごとに行う｣
変更の届出等(115条の5)
｢指定介護予防サービス事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は休止した当該指定介護予防サービスの事業を再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、10日以内に、その旨を都道府県知事に届け出なければならない｣
｢同2項 指定介護予防サービス事業者は、当該指定介護予防サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、厚生労働省令で定めるところにより、その廃止又は休止の日の１月前までに、その旨を都道府県知事に届け出なければならない｣
8.7 指定地域密着型介護介護予防サービス事業者
指定(115条の12)
｢指定地域密着型介護介護予防サービス事業者の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、地域密着型介護予防サービス事業を行う者の申請により、地域密着型介護予防サービスの種類及び当該地域密着型介護予防サービスの種類に係る地域密着型介護予防サービス事業を行う事業所ごとに行い、当該指定をする市町村長がその長である市町村が行う介護保険の被保険者(特定地域密着型介護予防サービスに係る指定にあっては、当該市町村の区域内に所在する住所地特例対象施設に入所等をしている住所地特例適用居宅要支援被保険者を含む)に対する地域密着型介護予防サービス費及び特例地域密着型介護予防サービス費の支給について、その効力を有する｣
8.8 指定介護予防支援事業者
指定(115条の22)法改正(H27.04.01)
｢指定介護予防支援事業者の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、地域包括支援センターの設置者の申請により、介護予防支援事業を行う事業所ごとに行い、当該指定をする市町村長がその長である市町村の行う介護保険の被保険者(当該市町村が行う介護保険の住所地特例適用要支援被保険者を除き、当該市町村の区域内に所在する住所地特例対象施設に入所等をしている住所地特例適用居宅要支援被保険者を含む)にに対する介護予防サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給について、その効力を有する｣ 。
9C
| 正しい | 誤り |
6ｵ
| 正しい | 誤り |
9D
| 正しい | 誤り |
務
管
理
体
制
の
整
備
業務管理体制の整備等(115条の32) 法改正(H21.05.01新設)
｢指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者並びに指定介護老人福祉施設 及び介護老人保健施設の開設者(以下｢介護サービス事業者｣)は、各サービス事業について定められている人員・設備・運営に関する基準その他法令で定められている義務の履行が確保されるよう、厚生労働省令で定める基準に従い、業務管理体制を整備しなければならない｣
⇒介護サービス事業者により不正の防止を図るため、法令遵守のための業務管理体制の整備を義務付け
｢同2項 介護サービス事業者は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、業務管理体制の整備に関する事項を届け出なければならない｣
①次号及び3号に掲げる介護サービス事業者以外の介護サービス事業者：都道府県知事
②地域密着型サービス事業又は地域密着型介護予防サービス事業のみを行う介護サービス事業者であって、当該指定に係るすべての事業所が一の市町村の区域に所在するもの：市町村長
③当該指定に係る事業所又は当該指定若しくは許可に係る施設が二以上の都道府県の区域に所在する介護サービス事業者：厚生労働大臣
厚生労働省令で定める基準 法改正(施行規則140条の39)(H21.05.01新設)
｢次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定めるところによる｣
①指定又は許可を受けている事業所又は施設の数が1以上20未満の事業者：
・法令を遵守するための体制の確保に係る責任者(法令遵守責任者)の選任をすること。
②指定又は許可を受けている事業所又は施設の数が20以上100未満の事業者：
・法令遵守責任者の選任をすること及び
・業務が法令に適合することを確保するための規程(法令遵守規程)を整備すること。
③指定又は許可を受けている事業所又は施設の数が100以上の事業者：
・法令遵守責任者の選任をすること、
・業務が法令に適合することを確保するための規程を整備すること及び
・業務執行の状況の監査を定期的に行うこと。
報告等(115条の33)法改正(H21.05.01新設)
｢115条の32の2項の規定による届出を受けた厚生労働大臣等は、当該届出を行った介護サービス事業者における業務管理体制の整備に関して必要があると認めるときは、当該介護サービス事業者に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、当該介護サービス事業者若しくは当該介護サービス事業者の従業者に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対し質問させ、若しくは当該介護サービス事業者の当該指定に係る事業所若しくは当該指定若しくは許可に係る施設、事務所その他の居宅サービス等の提供に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件を検査させることができる｣
勧告、命令等(115条の34) 法改正(H21.05.01新設)
｢115条の32の2項の規定による届出を受けた厚生労働大臣等は、当該届出を行った介護サービス事業者が、厚生労働省令で定める基準に従って適正な業務管理体制の整備をしていないと認めるときは、当該介護サービス事業者に対し、期限を定めて、当該厚生労働省令で定める基準に従って適正な業務管理体制を整備すべきことを勧告することができる｣
｢2項 厚生労働大臣等は、前項の規定による勧告をした場合において、その勧告を受けた介護サービス事業者が同項の期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる｣
｢3項 厚生労働大臣等は、1項の規定による勧告を受けた介護サービス事業者が、正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護サービス事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる｣
域
支
援
事
業
介護予防･日常生活支援総合事業(115条の45の1項) 法改正(H27.07.01)必須事業
｢市町村は、被保険者(当該市町村が行う介護保険の住所地特例適用被保険者を除き、当該市町村の区域内に所在する住所地特例対象施設に入所等をしている住所地特例適用被保険者を含む)の要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止及び地域における自立した日常生活の支援のための施策を総合的かつ一体的に行うため、厚生労働省令で定める基準に従って、地域支援事業として、次に掲げる事業(介護予防･日常生活支援総合事業)を行うものとする｣
①1号事業(介護予防・生活支援サービス事業)
｢居宅要支援被保険者等(居宅要支援被保険者その他の厚生労働省令で定める被保険者)に対して、次に掲げる事業(1号事業)を行う｣
イ 1号訪問事業：居宅要支援被保険者等の介護予防を目的として、当該居宅要支援被保険者等の居宅において、厚生労働省令で定める基準に従って、厚生労働省令で定める期間にわたり日常生活上の支援を行う事業
ロ 1号通所事業：居宅要支援被保険者等の介護予防を目的として、厚生労働省令で定める施設において、厚生労働省令で定める基準に従って、厚生労働省令で定める期間にわたり日常生活上の支援又は機能訓練を行う事業
ハ 1号生活支援事業：厚生労働省令で定める基準に従って、介護予防サービス事業若しくは地域密着型介護予防サービス事業又は1号訪問事業若しくは1号通所事業と一体的に行われる場合に効果があると認められる居宅要支援被保険者等の地域における自立した日常生活の支援として厚生労働省令で定めるものを行う事業
ニ 1号介護予防支援事業：居宅要支援被保険者等(指定介護予防支援又は特例介護予防サービス計画費に係る介護予防支援を受けている者を除く)の介護予防を目的として、厚生労働省令で定める基準に従って、その心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、1号訪問事業、1号通所事業又は1号生活支援事業その他の適切な事業が包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業(ケアマネジメント)
②一般介護予防事業
被保険者(1号被保険者に限る)の要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のため必要な事業(介護予防サービス事業及び地域密着型介護予防サービス事業並びに1号訪問事業及び1号通所事業を除く)
介護予防･日常生活支援総合事業以外の事業(115条の45の2項) 法改正(H27.07.01)必須事業
｢市町村は、介護予防･日常生活支援総合事業のほか、被保険者が要介護状態等となることを予防するとともに、要介護状態等となった場合においても、可能な限り、地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援するため、地域支援事業として、次に掲げる事業を行うものとする｣
①被保険者の心身の状況、その居宅における生活の実態その他の必要な実情の把握、保健医療、公衆衛生、社会福祉その他の関連施策に関する総合的な情報の提供、関係機関との連絡調整その他の被保険者の保健医療の向上及び福祉の増進を図るための総合的な支援を行う事業(総合相談支援事業)
②被保険者に対する虐待の防止及びその早期発見のための事業その他の被保険者の権利擁護のため必要な援助を行う事業(権利擁護事業)
③保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者による被保険者の居宅サービス計画及び施設サービス計画の検証、その心身の状況、介護給付等対象サービスの利用状況その他の状況に関する定期的な協議その他の取組を通じ、当該被保険者が地域において自立した日常生活を営むことができるよう、包括的かつ継続的な支援を行う事業(包括的・継続的マネジメント支援事業)
④医療に関する専門的知識を有する者が、介護サービス事業者、居宅における医療を提供する医療機関その他の関係者の連携を推進するものとして厚生労働省令で定める事業(前号に掲げる事業を除く)
⇒医療と介護の連携事業(Ｈ27.04.01以降新規)
⑤被保険者の地域における自立した日常生活の支援及び要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止に係る体制の整備その他のこれらを促進する事業(一般介護予防事業)
⑥保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者による認知症の早期における症状の悪化の防止のための支援その他の認知症である又はその疑いのある被保険者に対する総合的な支援を行う事業
⇒認知症への総合的な支援事業(Ｈ27.04.01以降新規)
地域支援事業における任意事業(115条の45の3項)
｢市町村は、介護予防･日常生活支援総合事業及び前項各号に掲げる事業のほか、厚生労働省令で定めるところにより、地域支援事業として、次に掲げる事業を行うことができる｣
①介護給付等に要する費用の適正化のための事業
②介護方法の指導その他の要介護被保険者を現に介護する者の支援のため必要な事業
③その他介護保険事業の運営の安定化及び被保険者(当該市町村の区域内に所在する住所地特例対象施設に入所等をしている住所地特例適用被保険者を含む)の地域における自立した日常生活の支援のため必要な事業。
地域支援事業に要する費用(115条の45の4項)法改正(H27.04.01)
｢地域支援事業は、当該市町村における介護予防に関する事業の実施状況、介護保険の運営の状況、75歳以上の被保険者の数その他の状況を勘案して政令で定める額の範囲内で行うものとする｣
⇒地域支援総合事業に要する事業費の上限は、前年度の実績額に75歳以上被保険者数のの伸び率等を考慮して設定する。
｢5項 法改正(R02.04.01追加) 市町村は、地域支援事業を行うに当たっては、高齢者保健事業を行う後期高齢者医療広域連合との連携を図るとともに、高齢者の身体的、精神的及び社会的な特性を踏まえ、地域支援事業を効果的かつ効率的で被保険者の状況に応じたきめ細かなものとするため、高齢者医療確保法125条による高齢者保健事業及び国民健康保険法82条3項に規定する高齢者の心身の特性に応じた事業(国民健康保険保健事業)と一体的に実施するよう努めるものとする｣
｢6項 法改正(R02.04.01追加) 市町村は、前項の規定により地域支援事業を行うに当たって必要があると認めるときは、他の市町村及び後期高齢者医療広域連合に対し、被保険者に係る保健医療サービス若しくは福祉サービスに関する情報、高齢者医療確保法の規定による療養に関する情報若しくは健康診査若しくは保健指導に関する記録の写し若しくは特定健康診査若しくは特定保健指導に関する記録の写し又は国民健康保険法の規定による療養に関する情報その他地域支援事業を効果的かつ効率的に実施するために必要な情報として厚生労働省令で定めるものの提供を求めることができる｣
｢7項 法改正(R02.04.01追加) 前項の規定により、情報又は記録の写しの提供を求められた市町村及び後期高齢者医療広域連合は、厚生労働省令で定めるところにより、当該情報又は記録の写しを提供しなければならない｣
｢8項 法改正(R02.04.01追加)市町村は、5項の規定により地域支援事業を実施するため、前項の規定により提供を受けた情報又は記録の写しに加え、自らが保有する当該被保険者に係る保健医療サービス若しくは福祉サービスに関する情報、高齢者医療確保法に規定する特定健康診査若しくは特定保健指導に関する記録又は国民健康保険法の規定による療養に関する情報を併せて活用することができる｣
利用料
｢9項 市町村は、地域支援事業の利用者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、利用料を請求することができる｣
⇒5項から9項に
介護予防･日常生活支援総合事業の指針等(115条の45の2) 法改正(H27.04.01新規)
｢厚生労働大臣は、市町村が行う介護予防･日常生活支援総合事業に関して、その適切かつ有効な実施を図るため必要な指針を公表するものとする｣
｢2項 市町村は、定期的に、介護予防･日常生活支援総合事業の実施状況について、調査、分析及び評価を行うよう努めるとともに、その結果に基づき必要な措置を講ずるよう努めるものとする｣
指定事業者による第1号業務の実施(145条の45の3) 法改正(H27.04.01新規)
｢市町村は、第1号事業(第1号介護予防支援事業にあっては、居宅要支援被保険者に係るものに限る)については、居宅要支援被保険者等が、当該市町村の長が指定する者(指定事業者)の当該指定に係る第1号事業を行う事業所により行われる当該第1号事業を利用した場合において、当該居宅要支援被保険者等に対し、当該第1号事業に要した費用について、第1号事業支給費を支給することにより行うことができる｣
｢同3項 居宅要支援被保険者等が、指定事業者の当該指定に係る第1号事業を行う事業所により行われる当該第1号事業を利用したときは、市町村は、当該居宅要支援被保険者等が当該指定事業者に支払うべき当該第1号事業に要した費用について、第1号事業支給費として当該居宅要支援被保険者等に対し支給すべき額の限度において、当該居宅要支援被保険者等に代わり、当該指定事業者に支払うことができる｣
｢同5項 市町村は、指定事業者から第1号事業支給費の請求があったときは、厚生労働省令で定めるところにより審査した上、支払うものとする｣
｢同6項 市町村は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を国民健康保険団体連合会に委託することができる｣
1号事業の指定事業者の指定(115条の45の5) 法改正(H27.04.01新規)
｢115条の45の3(1号事業の実施)の1項の指定(指定事業者の指定)は、厚生労働省令で定めるところにより、第1号事業を行う者の申請により、当該事業の種類及び当該事業の種類に係る当該第一号事業を行う事業所ごとに行う｣
⇒指定は市町村が行う
・市町村が行う介護予防･日常生活支援総合事業の実施方法には、市町村による直接実施、委託による実施などのほか、従来からあった介護予防給付と同じような指定事業者による実施を認めた。
・1号事業を実施する事業者の指定は、市町村が行う。(145条の45の5)
・被保険者が指定事業者による1号事業を利用したときは、市町村が1号事業支給費を支給する。
実際には、指定事業者が被保険者に代わって代理受領する。(その場合は、被保険者に支給したものとみなされる)
⇒費用負担についてはこちらを
租税その他の公課の禁止(145条の45の4)法改正(H27.04.01新規)
｢租税その他の公課は、第1号事業支給費として支給を受けた金銭を標準として、課することができない｣
チョッと補足地域支援事業(要介護・要支援の認定を受けていない者も含めて地域のすべての被保険者を対象に、①要介護・要支援状態となることの予防、②要介護・要支援状態の軽減・悪化の防止、③可能な限り地域において自立した日常生活を営むことができるための支援を行う事業)が、27年度以降、大幅に見直されることになった。
(1)市町村が行う新しい地域支援事業
・介護予防･日常生活支援総合事業(115条の45の1項による必須事業)
・介護予防･日常生活支援総合事業以外の事業(115条の45の2項による必須事業)
・その他の任意事業(115条の45の3項による任意事業)Ⅰ.新しい介護予防･日常生活支援総合事業
(2)介護予防･日常生活支援総合事業
狙い：全国一律基準ではなく、地域の実情等も考慮したサービス基準に基づき、
従来の訪問介護予防と通所介護予防の枠組みだけでなく、生活支援事業や多様な介護予防事業等と一体化した総合的なサービス事業を効率的に行う。
①)来の予防給付のうち訪問介護と通所介護は、平成29年度末までに段階的に、地域支援事業の中の介護予防･日常生活支援総合事業として実施される。(1号訪問事業、1号通所事業)
②介護予防･日常生活支援総合事業は、上記①訪問介護と通所介護のほか、
・地域において自立した日常生活を営むことができるために上記①と一体的に行う支援事業(1号生活支援事業)
・介護予防のために上記(①又は1号生活支援事業などが適切に提供されるための援助を行う事業(1号介護予防事業)
・要介護・要支援状態の軽減・悪化の防止のための一般介護予防事業からなる。
③上記の介護予防･日常生活支援総合事業の開始時期は、各市町村の判断(H27年4月からH30年4月まで)によることとし、その開始時点から必須事業となる。
これに伴い、訪問介護と通所介護のサービス基準や単価等は、全国一律ではなく、各市町村が地域の実情に応じて、多様、柔軟かつ効果的なサービスの提供が可能に。(利用者の自己負担額も市町村が独自に設定する)
④予防給付のうち、訪問看護、福祉用具等の予防給付サービスは従来通り(全国一律の基準、単価等で提供)
⑤)介護予防･日常生活支援サービス事業の実施方法には、
・市町村が直接実施、・NPO、民間事業者などに委託、
・指定事業者によるサービスの提供(被保険者に事業費を支給、実際には指定事業者が代理受領する)
・NPOやボランティア等に助成して実施などが考えられる。
⑥介護予防･日常生活支援総合事業以外の事業とは、H27.04.01改正前において地域支援事業の中の主要業務であった旧包括的支援事業のほか、医療と介護の連携事業、認知症への総合的な支援事業が追加されている。
地域包括支援センター(115条の46) 法改正(H27.04.01)
｢地域包括支援センターは、1号介護予防支援事業(居宅要支援被保険者に係るものを除く)及び115条の45の2項(介護予防･日常生活支援総合事業以外の事業)に掲げる事業(包括的支援事業)その他厚生労働省令で定める事業を実施し、地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設とする｣
⇒地域包括支援センターの主要業務は、居宅要支援被保険者に対するものを除いた1号介護予防支援事業(いわゆるケアマネジメント)と介護予防･日常生活支援総合事業以外の事業からなる新包括的支援事業である。
詳細はこちらを
⇒居宅要支援被保険者に対する1号介護予防支援事業は、地域包括支援センターが1号業務の指定事業者となることにより、行うことができる。
｢2項 市町村は、地域包括支援センターを設置することができる｣
｢3項 法改正(H27.04.01) 次条1項の規定による委託を受けた者(115条の45の2項の4号から6号までの事業のみの委託を受けたものを除く)は、包括的支援事業その他1項の厚生労働省令で定める事業を実施するため、厚生労働省令で定めるところにより、あらかじめ、厚生労働省令で定める事項を市町村長に届け出て、地域包括支援センターを設置することができる｣
⇒市町村は包括的支援事業を行うために、地域包括支援センターを自ら設置するほか、第三者に設置を委託することができる。
ただし、医療と介護の連携事業、一般介護予防事業、認知症への支援事業などのみを委託する場合は、地域包括支援センターとはいわない。
｢4項 法改正(H27.04.01新規) 地域包括支援センターの設置者は、自らその実施する事業の質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより、その実施する事業の質の向上に努めなければならない｣
｢5項 法改正(H26.04.01) 地域包括支援センターの設置者は、包括的支援事業を実施するために必要なものとして市町村の条例で定める基準を遵守しなければならない｣
｢6項 法改正(H26.04.01新規) 市町村が前項の条例を定めるに当たっては、地域包括支援センターの職員に係る基準及び当該職員の員数については厚生労働省令で定める基準に従い定めるものとし、その他の事項については厚生労働省令で定める基準を参酌するものとする｣
｢7項 法改正(H27.04.01)、法改正(H24.04.01新設) 地域包括支援センターの設置者は、包括的支援事業の効果的な実施のために、介護サービス事業者、医療機関、民生委員、被保険者の地域における自立した日常生活の支援又は要介護状態等となることの予防若しくは要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための事業を行う者その他の関係者との連携に努めなければならない｣
｢9項 法改正(H27.04.01新規) 市町村は、定期的に、地域包括支援センターにおける事業の実施状況について、点検を行うよう努めるとともに、必要があると認めるときは、次条1項(実施の委託)の方針の変更その他の必要な措置を講ずるよう努めなければならない｣
｢10項 法改正(H27.04.01新規) 市町村は、地域包括支援センターが設置されたとき、その他厚生労働省令で定めるときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該地域包括支援センターの事業の内容及び運営状況に関する情報を公表するよう努めなければならない｣
チョッと補足(1)地域包括支援センターの業務
①介護予防･日常生活支援総合事業のうち、居宅要支援被保険者に対するものを除いた1号介護予防支援事業
②介護予防･日常生活支援総合事業以外の事業
たとえば、総合相談支援事業、権利擁護事業、包括的・継続的マネジメント支援事業(含む地域ケア会議)など
③その他厚生労働省令で定める業務(施行規則140条の64)
・たとえば、介護予防に関する事業の評価を行う事業、ハビリテーションに関する専門的知識及び経験を有する者が当該介護予防に関する活動の支援を行う事業
・地域支援事業における任意事業、たとえば、 被保険者が地域において自立した日常生活を営むことができるよう包括的かつ継続的な支援を行う事業
(2)メンバー：原則として、社会福祉士、保健師、主任介護支援専門員の3名からなる。
(3)組織：市町村が直接運営するもののほか法人に委託して運営するものがある。
実施の委託(115条の47) 法改正(H27.04.01)、法改正(H24.04.01)
｢市町村は、老人福祉法に規定する老人介護支援センターの設置者その他の厚生労働省令で定める者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、包括的支援事業の実施に係る方針を示して、当該包括的支援事業を委託することができる｣
⇒市町村は地域支援事業を行う主体であって、そのために地域包括支援センターを設置してその運営に責任を負うが、その業務を委託する場合であっても、｢包括的支援事業の実施方針｣を示して委託しなければならない。
｢同2項 法改正(H27.04.01) 前項の規定による委託は、包括的支援事業(145条の45の2項の4号から6号までの事業を除く)の全てにつき一括して行わなければならない｣
その他厚生労働省令で定める者(施行規則140条の67)法改正(H27.04.01)
｢包括的支援事業を適切、公正、中立かつ効率的に実施することができる者(包括的支援事業(法145条の45の2項の4号から6号までの事業を除く)の全てにつき一括して委託する場合においては、法人)であって、老人福祉法に規定する老人介護支援センターの設置者、地方自治法 に規定する一部事務組合若しくは広域連合を組織する市町村、医療法人、社会福祉法人、包括的支援事業を実施することを目的とする一般社団法人若しくは一般財団法人又は特定非営利活動法人その他市町村が適当と認めるもの｣
｢115条の47の4項 法改正(H27.04.01)、法改正(H24.04.01) 市町村は、介護予防･日常生活支援総合事業(1号介護予防支援事業にあっては、居宅要支援被保険者に係るものに限る)については、当該介護予防･日常生活支援総合事業を適切に実施することができるものとして厚生労働省令で定める基準に適合する者に対して、当該介護予防･日常生活支援総合事業の実施を委託することができる｣
｢115条の47の6項 市町村長は、介護予防・日常生活支援総合事業について、1項項又は4項の規定により、その実施を委託した場合には、当該委託を受けた者に対する当該実施に必要な費用の支払決定に係る審査及び支払の事務を連合会に委託することができる｣
会議(115条の48) 法改正(Ｈ27.04.01新規)
｢市町村は、154条の45の2項3号に掲げる事業(包括的・継続的マネジメント支援事業)の効果的な実施のために、介護支援専門員、保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者、民生委員その他の関係者、関係機関及び関係団体により構成される会議を置くように努めなければならない｣
⇒地域ケア会議のことで、Ｈ24年度以降、地域包括支援センターの業務の一つとして位置付けられていたが、未実施の市町村が2割程度もあることから、Ｈ27年度以降は、会議の設置が努力義務として明文化された。
元
7D
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2
選
択
体
に
よ
る
介
護
関
係
業
務
社会保険診療報酬支払基金の介護保険事業関係業務(160条)
｢支払基金は、社会保険診療報酬支払基金法15条に規定する業務のほか、1条に規定する目的を達成するため、次に掲げる業務を行う。
①医療保険者から納付金を徴収すること。
②市町村に対し介護給付費交付金を交付すること。
③市町村に対し地域支援事業支援交付金を交付すること。
④前三号に掲げる業務に附帯する業務を行うこと。
支払基金の処分等に対する審査請求(174条)
｢この法律に基づく支払基金の処分又はその不作為に不服のある者は、厚生労働大臣に対し、審査請求をすることができる。この場合において、厚生労働大臣は、行政不服審査法の規定の適用については、支払基金の上級行政庁とみなす｣
国民健康保険団体連合の介護保険事業関係業務(176条)
｢連合会は、国民健康保険法の規定による業務のほか、次に掲げる業務を行う｣
①市町村から委託を受けて行う居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、居宅介護サービス計画費、施設介護サービス費、特定入所者介護サービス費、介護予防サービス費、地域密着型介護予防サービス費、介護予防サービス計画費及び特定入所者介護予防サービス費の請求に関する審査及び支払
②115条の45の3の6項により市町村から委託を受けて行う1号事業支給費の請求に関する審査及び支払並びに115条の47の6項により市町村から委託を受けて行う介護予防・日常生活支援総合事業の実施に必要な費用の支払決定に係る審査及び支払であって、前号に掲げる業務の内容との共通性その他の事情を勘案して厚生労働省令で定めるもの
③指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス及び指定介護予防支援の質の向上に関する調査並びに指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者に対する必要な指導及び助言
｢2項 連合会は、前項各号に掲げる業務のほか、介護保険事業の円滑な運営に資するため、次に掲げる業務を行うことができる｣
①市町村から委託を受けて行う第三者に対する損害賠償金の徴収又は収納の事務
②指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定介護予防サービス及び指定地域密着型介護予防サービスの事業並びに介護保険施設の運営
③前２号に掲げるもののほか、介護保険事業の円滑な運営に資する事業
給付費等審査委員会(179条) 法改正(H27.04.01施行)
｢115条の45の3の6項、115条の47の6項などの規定による委託を受けて介護給付費請求書及び介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の審査を行うため、連合会に介護給付費等審査委員会を置く｣
⇒給付費等審査委員会は、介護給付等対象サービス担当者(指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定施設サービス、指定介護予防サービス等々の担当者)又は介護予防・日常生活支援総合事業担当者(指定事業者、受託者における担当者)を代表する委員、市町村を代表する委員及び公益を代表する委員(それぞれ同数)からなる。