17選択、20-選択、27-4選択、令5-2選択
医療費適正化基本方針及び全国医療費適正化計画(8条)、都道府県医療費適正化計画(9条)、厚生労働大臣の助言(10条)、計画の進捗状況の公表等(11条)、実績に関する評価(12条)、医療費適正化計画の作成等のための調査及び分析等(16条)
特定健康診査等基本指針(18条)、実施計画(19条)、特定健康診査(20条)、特定健康診査に関する記録の保存記録の保存(22条)、結果の通知(23条)、特定保健指導(24条)、特定保健指導の記録の保存(25条)、特定健康診査等に関する記録の提供(27条)、実施の委託(28条)
前期高齢者交付金(32条)、前期高齢者交付金の額(33条)、概算前期高齢者交付金(34条)、前期高齢者納付金等の徴収及び納付義務(36条)、概算前期高齢者納付金(38条)、督促及び滞納処分(44条)
後期高齢者医療(47条)、広域連合の設立(48条)、特別会計(49条)、被保険者(50条)、適用除外(51条)、資格取得の時期(52条)、資格喪失の時期(53条)
届出(54条、被保険者証の返還(4項))、資格取得届(施行規則10条)、病院等に入院、入所又は入居中の被保険者の特例(55条)、国民健康保険法の住所地特例の適用を受ける者の特例(55条の2)
後期高齢者医療給付の種類(56条)、他の法令による医療に関する給付との調整(57条)、損害賠償請求権(58条)、不正利得の徴収等(59条)
療養の給付(64条)、保険医療機関等の責務(65条)、厚生労働大臣又は都道府県知事の指導(診療・調剤)(66条)、一部負担金(67条)、診療報酬(70条)、療養の給付に関する基準(71条)、入院時食事療養費(74条)、入院時生活療養費(75条)、保険外併用療養費(76条)、療養費(77条)、訪問看護療養費(78条)、 厚生労働大臣又は都道府県知事の指導(80条)、特別療養費の支給(82条)、移送費(83条)、高額療養費(84条)、高額介護合算療養費(85条)、その他の医療給付(86条)
国庫負担(93条)、国庫負担金の減額(94条)、調整交付金(95条)、国の補助(102条)、都道府県の負担(96条)、都道府県の負担金の減額(97条)、市町村の一般会計における負担(98条)、市町村の特別会計への繰入れ等(99条)、後期高齢者交付金(100条)、財政安定化基金(116条)、後期高齢者支援金等の徴収及び納付義務(118条)、後期高齢者支援金の額(119条)、支払基金の業務(139条)、業務の委託(140条)、支払基金等への事務の委託(165条の2)、費用負担のまとめ
保険料(104条)、保険料等の納付(105条)、保険料の賦課期日(106条)、賦課決定の期間制限(160条の2)、保険料の徴収の方法(107条)、普通徴収に係る保険料の納付義務(108条)、普通徴収に係る保険料の納期(109条)、保険料の減免等(111条)、保険料の徴収の委託(114条)
特別高額医療費共同事業(117条)、高齢者保健事業(125条)、高齢者保健事業の市町村への委託(125条の2)、高齢者保健事業に関する情報の提供(125条の3)、高齢者保健事業の関係機関又は関係団体への委託(125条の4)
後期高齢者医療診療報酬審査委員会(126条)、審査請求(128条)、審査会の設置(129条)、審査請求(支払基金の処分)(154条)
被保険者等に関する調査(137条)、保険者協議会(157条の2)、先取特権の順位(159条)、時効(160条) 、罰則
景
・
歴
史
新設の経緯、健康保険法や国民健康保険法との関係などはこちらを
旧老人保健法はこちらを。
10
B
| 正しい | 誤り |
7E
| 正しい | 誤り |
10
C
| 正しい | 誤り |
7E
| 正しい | 誤り |
10
D
| 正しい | 誤り |
選択
こうした仕組みは、経済成長に伴う生活環境や栄養水準の向上などとも相まって、世界最高水準の| B |や高い保健医療水準を実現する上で大きく貢献してきた。
その一方で、世界的にも例を見ない急速な高齢化が進展し、老人医療費を始めとする医療費が年々増大し、医療費をまかなう主たる財源である| C |は、厳しい経済環境の下で伸び悩んでおり、医療
保険財政は極めて厳しい状況にある。近年、国民医療費は経済(国民所得)の伸びを上回って伸びており、国民所得の約| D |%を占めるに至っている。
中でも国民医療費の| E |を占める老人医療費の伸びが著しいものになっている。
的
・
理
念
・
国
の
責
務
等
1 総則
1.1 目的(1条)
｢この法律は、国民の高齢期における適切な医療の確保を図るため、
医療費の適正化を推進するための計画の作成及び保険者による健康診査等の実施に関する措置を講ずるとともに、高齢者の医療について、国民の共同連帯の理念等に基づき、前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整、後期高齢者に対する適切な医療の給付等を行うために必要な制度を設け、
もつて国民保健の向上及び高齢者の福祉の増進を図ることを目的とする｣
1.1 目的(1条)
｢この法律は、国民の高齢期における適切な医療の確保を図るため、
医療費の適正化を推進するための計画の作成及び保険者による健康診査等の実施に関する措置を講ずるとともに、高齢者の医療について、国民の共同連帯の理念等に基づき、前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整、後期高齢者に対する適切な医療の給付等を行うために必要な制度を設け、
もつて国民保健の向上及び高齢者の福祉の増進を図ることを目的とする｣
基本的理念(2条)
｢国民は、自助と連帯の精神に基づき、自ら加齢に伴つて生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、高齢者の医療に要する費用を公平に負担するものとする｣
｢2項 国民は、年齢、心身の状況等に応じ、職域若しくは地域又は家庭において、高齢期における健康の保持を図るための適切な保健サービスを受ける機会を与えられるものとする｣
国の責務(3条)
｢国は、国民の高齢期における医療に要する費用の適正化を図るための取組が円滑に実施され、高齢者医療制度 (3章に規定する前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整及び4章に規定する後期高齢者医療制度) の運営が健全に行われるよう必要な各般の措置を講ずるとともに、
1条に規定する目的の達成に資するため、医療、公衆衛生、社会福祉その他の関連施策を積極的に推進しなければならない｣
地方公共団体の責務(4条)
｢地方公共団体は、この法律の趣旨を尊重し、住民の高齢期における医療に要する費用の適正化を図るための取組及び高齢者医療制度の運営が適切かつ円滑に行われるよう所要の施策を実施しなければならない｣
保険者の責務(5条)
｢保険者は、加入者の高齢期における健康の保持のために必要な事業を積極的に推進するよう努めるとともに、高齢者医療制度の運営が健全かつ円滑に実施されるよう協力しなければならない｣
国の責務(3条)
｢国は、国民の高齢期における医療に要する費用の適正化を図るための取組が円滑に実施され、高齢者医療制度 (3章に規定する前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整及び4章に規定する後期高齢者医療制度) の運営が健全に行われるよう必要な各般の措置を講ずるとともに、
1条に規定する目的の達成に資するため、医療、公衆衛生、社会福祉その他の関連施策を積極的に推進しなければならない｣
地方公共団体の責務(4条)
｢地方公共団体は、この法律の趣旨を尊重し、住民の高齢期における医療に要する費用の適正化を図るための取組及び高齢者医療制度の運営が適切かつ円滑に行われるよう所要の施策を実施しなければならない｣
保険者の責務(5条)
｢保険者は、加入者の高齢期における健康の保持のために必要な事業を積極的に推進するよう努めるとともに、高齢者医療制度の運営が健全かつ円滑に実施されるよう協力しなければならない｣
3
9C
| 正しい | 誤り |
4
選
択
10
A
| 正しい | 誤り |
10
A
| 正しい | 誤り |
険
者
｢この法律において「医療保険各法｣とは、次に掲げる法律をいう｣
健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法、私立学校教職員共済法)
保険者(7条2項) 法改正(H30.04.01)、 法改正(H20.10.1)法改正(H22.01.01)
｢この法律において｢保険者｣とは、医療保険各法の規定により医療に関する給付を行う全国健康保険協会、健康保険組合、都道府県及び市町村(特別区を含む)、国民健康保険組合、共済組合又は日本私立学校振興・共済事業団をいう｣
⇒広域連合は保険者ではなく、後期高齢者医療に関する事務を行うところ。
被用者保険等保険者(7条3項) 法改正(H30.04.01)
｢この法律において｢被用者保険等保険者｣とは、保険者(日雇特例被保険者の保険者としての全国健康保険協会、都道府県及び市町村並びに国民健康保険組合を除く)又は健康保険法3条1項8号の規定による承認を受けて同法の被保険者とならない者を組合員とする国民健康保険組合であつて厚生労働大臣が定めるものをいう｣
・2項の保険者から、都道府県・市町村及び国民健康保険組合は除かれている。(建設国保組合など厚生労働大臣が特に認めた国保組合は含まれている。
また、全国健康保険協会は含まれるが、日雇特例被保険者の保険者としてではなく、一般の健康保険被保険者の保険者としてである)
・保険者と被用者保険等保険者を区別するのは、後期高齢者支援金の額の計算方法が異なるためである。
加入者(7条4項)
｢この法律において｢加入者｣とは、次に掲げる者をいう｣
①健康保険法の被保険者(日雇特例被保険者を除く)
②船員保険法の被保険者
③国民健康保険法の被保険者
④国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員
⑤私立学校教職員共済制度の加入者
⑥健康保険法、船員保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法の規定による被扶養者(日雇特例被保険者の被扶養者を除く)
⑦日雇特例被保険者手帳の交付を受け、その手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなるに至るまでの間にある者及びその者の被扶養者。。
⇒加入者とは、75歳未満であって、上記の医療保険の被保険者などである。
6C
| 正しい | 誤り |
8C
| 正しい | 誤り |
10
B
| 正しい | 誤り |
6B
| 正しい | 誤り |
療
費
適
正
化
計
画
医療費適正化基本方針及び全国医療費適正化計画(8条) 法改正(H28.04.)
｢厚生労働大臣は、国民の高齢期における適切な医療の確保を図る観点から、医療に要する費用の適正化(医療費適正化)を総合的かつ計画的に推進するため、医療費適正化に関する施策についての基本的な方針(医療費適正化基本方針)を定めるとともに、6年ごとに、6年を1期として、医療費適正化を推進するための計画(全国医療費適正化計画)を定めるものとする｣
⇒現在は第3期(2018年度から2023年度かまで)の6か年計画が進行中で、
①入院医療費は、都道府県の医療計画(地域医療構想)に基づく病床機能の分化・連携の推進の成果を反映させて推計し、
②外来医療費は、糖尿病の重症化予防、特定健診・保健指導の推進、後発医薬品の使用促進、医薬品の適正使用による、医療費適正化の効果を織り込んで推計することとしている。
｢2項 医療費適正化基本方針においては、次に掲げる事項を定めるものとする｣
①次条1項に規定する都道府県医療費適正化計画において定めるべき目標に係る参酌すべき標準その他の当該計画の作成に当たつて指針となるべき基本的な事項
②次条1項に規定する都道府県医療費適正化計画の達成状況の評価に関する基本的な事項
③医療に要する費用の調査及び分析に関する基本的な事項
④前三号に掲げるもののほか、医療費適正化の推進に関する重要事項
｢4項 全国医療費適正化計画においては、次に掲げる事項を定めるものとする｣
①国民の健康の保持の推進に関し、国が達成すべき目標に関する事項
②医療の効率的な提供の推進に関し、国が達成すべき目標に関する事項
③①及び②の目標を達成するために国が取り組むべき施策に関する事項
④①及び②の目標を達成するための保険者、後期高齢者医療広域連合、医療機関その他の関係者の連携及び協力に関する事項
⑤各都道府県の医療計画に基づく事業の実施による病床の機能の分化及び連携の推進の成果、国民の健康の保持の推進及び医療の効率的な提供の推進により達成が見込まれる医療費適正化の効果その他厚生労働省令で定める事項を踏まえて、厚生労働省令で定めるところにより算定した計画の期間における医療に要する費用の見込み(国の医療に要する費用の目標)に関する事項
⑥計画の達成状況の評価に関する事項
⑦前各号に掲げるもののほか、医療費適正化の推進のために必要な事項。
｢7項 厚生労働大臣は、医療費適正化基本方針及び全国医療費適正化計画を定め、又はこれを変更したときは、遅滞なく、これを公表するものとする｣
都道府県医療費適正化計画(9条) 法改正(H28.04.01)
｢都道府県は、医療費適正化基本方針に即して、6年ごとに、6年を1期として、当該都道府県における医療費適正化を推進するための計画(都道府県医療費適正化計画)を定めるものとする｣
｢2項 都道府県医療費適正化計画においては、当該都道府県の医療計画に基づく事業の実施による病床の機能の分化及び連携の推進の成果並びに住民の健康の保持の推進及び医療の効率的な提供の推進により達成が見込まれる医療費適正化の効果を踏まえて、厚生労働省令で定めるところにより算定した計画の期間における医療に要する費用の見込み(都道府県の医療に要する費用の目標)に関する事項を定めるものとする｣
｢3項 都道府県医療費適正化計画においては、前項に規定する事項のほか、おおむね都道府県における次に掲げる事項について定めるものとする｣
①住民の健康の保持の推進に関し、当該都道府県において達成すべき目標に関する事項
②医療の効率的な提供の推進に関し、当該都道府県において達成すべき目標に関する事項
③①及び②の目標を達成するために都道府県が取り組むべき施策に関する事項
④①及び②の目標を達成するための保険者、後期高齢者医療広域連合、医療機関その他の関係者の連携及び協力に関する事項
⑤当該都道府県における医療に要する費用の調査及び分析に関する事項
⑥計画の達成状況の評価に関する事項
｢6項 都道府県医療費適正化計画は、医療計画、介護保険法に規定する都道府県介護保険事業支援計画及び健康増進法に規定する都道府県健康増進計画と調和が保たれたものでなければならない｣
｢7項 法改正(H28.04.01) 都道府県は、都道府県医療費適正化計画を定め、又はこれを変更しようとするときは、あらかじめ、関係市町村(保険者協議会が組織されている都道府県にあっては関係市町村及び保険者協議会)に協議しなければならない｣
⇒都道府県医療費適正化計画の策定・変更に当たっては、予め、関係市町村と(保険者協議会がある場合はその保険者協議会も含めて)、協議しなければならない。
⇒保険者協議会は、各医療保険の保険者(全国健康保険協会、健康保険組合、都道府県と市町村など)が連携・協力して地域医療の円滑な実施を図るために、従来から都道府県単位で組織されてきており、これに広域連合もメンバーとして加わっている場合が多かったが、H27.04..01以降、高齢者医療確保法157条の2で法律上明文化された。
｢8項 都道府県は、都道府県医療費適正化計画を定め、又はこれを変更したときは、遅滞なく、これを公表するよう努めるとともに、厚生労働大臣に提出するものとする｣
⇒都道府県医療費適正化計画の作成及び厚生労働大臣への提出は強制義務。公表は努力義務
厚生労働大臣の助言(10条)
｢厚生労働大臣は、都道府県に対し、都道府県医療費適正化計画の作成の手法その他都道府県医療費適正化計画の作成上重要な技術的事項について必要な助言をすることができる｣
計画の進捗状況の公表等(11条) 法改正(H28.04.01)、法改正(H25.06.14施行)
｢都道府県は、厚生労働省令で定めるところにより、年度(毎年4月1日から翌年3月31日までをいう。次項の規定による結果の公表及び12条の評価を行った年度を除く)ごとに、都道府県医療費適正化計画の進捗状況を公表するよう努めるものとする｣
⇒都道府県による都道府県医療費適正化計画に関する公表は努力義務
⇒これまでの25年度から29年度の5か年計画については、中間の27年度(作成年度の翌々年度)に中間評価の公表が努力義務とあったものを、今後は進捗状況の毎年度ごとの公表(最初の年度と最後の年度を除く)が努力義務に。
なお、計画期間の最初の年度は前期計画の業績評価(12条)、最終年度は進捗状況の調査・分析(11条2項)の結果の公表が努力義務。
｢2項 法改正(H28.04.01新規) 都道府県は、次期の都道府県医療費適正化計画の作成に資するため、厚生労働省令で定めるところにより、都道府県医療費適正化計画の期間(計画期間)の終了の日の属する年度において、当該計画期間における当該都道府県医療費適正化計画の進捗状況に関する調査及び分析の結果を公表するよう努めるものとする｣
⇒最終年度はその計画期間内の進捗状況の調査と分析を行い、結果を公表(努力義務)
｢3項 法改正(H28.04.01新規) 都道府県は、医療費適正化基本方針の作成に資するため、前項の調査及び分析を行つたときは、厚生労働省令で定めるところにより、その結果を厚生労働大臣に報告するよう努めるものとする｣
⇒最終年度における進捗状況の調査・分析の結果は厚生労働大臣に報告を(努力義務)
｢6項 法改正(H28.04.01) 厚生労働大臣は、厚生労働省令で定めるところにより、年度(次項による結果の公表及び12条3項の評価を行った年度を除く)ごとに、全国医療費適正化計画の進捗状況を公表するものとする｣
⇒全国医療費適正化計画の進捗状況は毎年度(最初と最後の年度を除く)、厚生労働大臣により必ず公表
｢7項 法改正(H28.04.01新規) 厚生労働大臣は、次期の全国医療費適正化計画の作成に資するため、厚生労働省令で定めるところにより、全国医療費適正化計画の期間(計画期間)の終了の日の属する年度において、当該計画期間における当該全国医療費適正化計画の進捗状況に関する調査及び分析の結果を公表するものとする｣
⇒全国医療費適正化計画期間の最終年度は、その全期間における進捗状況の調査と分析を行い、結果を厚生労働大臣により必ず公表
実績に関する評価(12条)
｢都道府県は、厚生労働省令で定めるところにより、都道府県医療費適正化計画の期間の終了の日の属する年度の翌年度において、当該計画の目標の達成状況及び施策の実施状況の調査及び分析を行い、当該計画の実績に関する評価を行うものとする｣
｢2項 法改正(H25.06.14施行)都道府県は、前項の評価を行つたときは、厚生労働省令で定めるところにより、その結果を、公表するよう努めるとともに、厚生労働大臣に報告するものとする｣
⇒都道府県医療費適正化計画期間が終了したときは、翌年度に、目標達成状況等に関する調査・分析・実績評価の公表(努力義務)と厚生労働大臣への報告を(強制義務)
｢3項 厚生労働大臣は、厚生労働省令で定めるところにより、全国医療費適正化計画の期間の終了の日の属する年度の翌年度において、当該計画の目標の達成状況及び施策の実施状況の調査及び分析を行い、当該計画の実績に関する評価を行うとともに、前項の報告を踏まえ、関係都道府県の意見を聴いて、各都道府県における都道府県医療費適正化計画の実績に関する評価を行うものとする｣
⇒計画期間が終了したときは、翌年度に、全国医療費適正化計画の目標達成状況等に関する調査・分析・実績評価を行う。
｢4項 厚生労働大臣は、前項の評価を行つたときは、その結果を公表するものとする｣
医療費適正化計画の作成等のための調査及び分析等(16条)
｢厚生労働大臣は、全国医療費適正化計画及び都道府県医療費適正化計画の作成、実施及び評価に資するため、次に掲げる事項に関する情報について調査及び分析を行い、その結果を公表するものとする｣
①医療に要する費用に関する地域別、年齢別又は疾病別の状況その他の厚生労働省令で定める事項
②医療の提供に関する地域別の病床数の推移の状況その他の厚生労働省令で定める事項
｢同2項 保険者及び後期高齢者医療広域連合は、厚生労働大臣に対し、前項に規定する調査及び分析に必要な情報を、厚生労働省令で定める方法により提供しなければならない｣
｢同3項 法改正(Ｈ28.04.01新規) 厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、都道府県及び市町村に対し、第1項に規定する調査及び分析に必要な情報を、厚生労働省令で定める方法により提供するよう求めることができる｣
9A
| 正しい | 誤り |
9B
| 正しい | 誤り |
7A
| 正しい | 誤り |
10
C
| 正しい | 誤り |
10
D
| 正しい | 誤り |
7B
| 正しい | 誤り |
10
E
| 正しい | 誤り |
9C
| 正しい | 誤り |
9D
| 正しい | 誤り |
9E
| 正しい | 誤り |
定
健
康
診
査
・
特
定
保
健
指
導
3.1 特定健康診査等基本指針(18条)
｢厚生労働大臣は、特定健康診査(糖尿病その他の政令で定める生活習慣病に関する健康診査)及び
特定保健指導(特定健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある者として厚生労働省令で定めるものに対し、保健指導に関する専門的知識及び技術を有する者として厚生労働省令で定めるものが行う保健指導)の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針(特定健康診査等基本指針)を定めるものとする｣
実施計画(19条)法改正(H30.04.01)
｢保険者(国民健康保険法の定めるところにより都道府県が当該都道府県内の市町村ともに行う国民健康保険にあっては市町村、以下特定健康診査等に関わる者は同じ)は、特定健康診査等基本指針に即して、6年ごとに、6年を1期として、特定健康診査等の実施に関する計画(特定健康診査等実施計画)を定めるものとする｣
・特定健康診査等実施計画は6か年計画である。
・計画の作成は保険者が行うが、国民健康保険にあっては市町村が担当する。
・国民健康保険にあっては、市町村の区域内に住所を有する被保険者についての特定健康診査等の事務は当該市町村が担当する。
3.2 特定健康診査(20条)
｢保険者は、特定健康診査等実施計画に基づき、厚生労働省令で定めるところにより、40歳以上の加入者に対し、特定健康診査を行うものとする。
ただし、加入者が特定健康診査に相当する健康診査を受け、その結果を証明する書面の提出を受けたとき、
又は26条2項の規定により(他の保険者から)特定健康診査に関する記録の送付を受けたときは、この限りでない｣
| 特定健康診査項目は、 ・身体計測（身長、体重、BMI、腹囲） ・理学的検査（身体診察） ・血圧測定 ・血液検査 ・脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール） ・血糖検査（空腹時血糖またはHbA1c、やむを得ない場合には随時血糖） ・肝機能検査（GOT、GPT、γ-GTP） ・検尿（尿糖、尿蛋白） ⇒メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目した健診(腹囲)以外は、多くの場合、会社等での健康診断に含まれている項目であるが、 ◎医師が必要と認めた場合は、心電図検査、眼底検査、貧血検査（赤血球数、ヘモグロビン値、ヘマトクリット値)、血清クレアチニン検査)などが適宜追加される。 |
チョッと補足(メタボ健診)①実施対象者は40歳以上75歳未満の医療保険加入者
②実施義務があるのは、保険者(全国健康保険協会、健康保険組合、国民健康保険にあっては市町村(特別区を含む)と国民健康保険組合、共済組合又は日本私立学校振興・共済事業団)
③後期高齢者に対しては、いまさら生活習慣病の予防もないので、メタボ健診ではなく、高齢者にあった一般的な健康診査が行われる。
｢21条 保険者は、加入者が、労働安全衛生法その他の法令に基づき行われる特定健康診査に相当する健康診断を受けた場合又は受けることができる場合は、厚生労働省令で定めるところにより、前条の特定健康診査の全部又は一部を行つたものとする｣
他の保険者の加入者への特定健康診査等(26条)
｢保険者は、その加入者の特定健康診査等の実施に支障がない場合には、他の保険者の加入者に係る特定健康診査又は特定保健指導を行うことができる。
この場合において、保険者は、当該特定健康診査又は特定保健指導を受けた者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、当該特定健康診査又は特定保健指導に要する費用を請求することができる｣
｢同2項 保険者は、前項の規定により、他の保険者の加入者に対し特定健康診査又は特定保健指導を行つたときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該特定健康診査又は特定保健指導に関する記録を、速やかに、その者が現に加入する当該他の保険者に送付しなければならない｣
特定健康診査に関する記録の保存(22条) 法改正(R04.01.01、太字部分健康診査の追加)
｢保険者は、20条の規定により特定健康診査を行つたときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該特定健康診査に関する記録を保存しなければならない。
同条ただし書の規定により特定健康診査の結果を証明する書面の提出若しくは特定健康診査に関する記録の送付を受けた場合又は、27条4項の規定により特定健康診査、125条(高齢者保健事業)1項に規定する健康診査若しくは健康診断に関する記録の記録の写しの提供を受けた場合においても、同様とする｣
結果の通知(23条)
｢保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、特定健康診査を受けた加入者に対し、当該特定健康診査の結果を通知しなければならない。
26条2項の規定により(他の保険者から)特定健康診査に関する記録の送付を受けた場合においても、同様とする｣
3.3 特定保健指導(24条)
｢保険者は、特定健康診査等実施計画に基づき、厚生労働省令で定めるところにより、特定保健指導を行うものとする｣
特定保健指導に関する記録の保存(25条)法改正(R04.01.01、太字部分保健指導の追加)
｢保険者は、前条の規定により特定保健指導を行つたときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該特定保健指導に関する記録を保存しなければならない。
次条2項の規定により特定保健指導に関する記録の送付を受けた場合又は、27条4項の規定により特定保健指導若しくは125条に規定する保健指導に関する記録の写しの提供を受けた場合においても、同様とする｣
特定健康診査等に関する記録の提供(27条) 法改正(R04.01.0 1項、2項、3項、4項)、法改正(H30.04.01)
｢保険者は、特定健康診査等の適切かつ有効な実施を図るため、加入者の資格を取得した者(国民健康保険法にあっては、同一の都道府県内の他の市町村の区域内から住所を変更した被保険者を含む。次項において同じ)があるときは、当該加入者が加入していた他の保険者に対し、当該他の保険者が保存している当該加入者に係る特定健康診査又は特定保健指導に関する記録の写しを提供するよう求めることができる｣
⇒たとえば、国民健康保険の加入者となった者については、その前に加入していた健康保険保険組合などに、あるいは、同一都道府県内から転居してきた者については、転居前の市町村に、特定健康診査・特定保健指導に関する記録があれば、この写しを提供してもらうことができる。
｢同2項 保険者は、特定健康診査等の適切かつ有効な実施を図るため、加入者の資格を取得した者が後期高齢者医療広域連合の被保険者の資格を有していたことがあるときは、当該後期高齢者医療広域連合に対し、当該後期高齢者医療広域連合が保存している当該加入者に係る125条(高齢者保健事業)1項に規定する健康診査又は保健指導に関する記録の写しを提供するよう求めることができる｣
⇒1項に準じて、たとえば国民健康保険に加入したものが、その前に、障害状態にある旨の認定を受けて後期高齢者医療広域連合の被保険者であったことがある場合、広域連合に、健康診査又は保健指導に関する記録があれば、この写しを提供してもらうことができる。
｢同3項 保険者は、特定健康診査等の適切かつ有効な実施を図るため、加入者を使用している事業者等(厚生労働省令で定める者を含む、４項も同じ)又は使用していた事業者等に対し、厚生労働省令で定めるところにより、労働安全衛生法その他の法令に基づき当該事業者等が保存している当該加入者に係る健康診断に関する記録の写しその他これに準ずるものとして厚生労働省令で定めるものを提供するよう求めることができる｣
｢同4項 前3項の規定により、特定健康診査若しくは特定保健指導に関する記録、125条(高齢者保健事業)1項に規定する健康診査もしくは保健指導に関する記録又は労働安全衛生法その他の法令に基づき保存している健康診断に関する記録の写しの提供を求められた他の保険者、後期高齢者医療広域連合又は事業者等は、厚生労働省令で定めるところにより、当該記録の写しを提供しなければならない｣
実施の委託28条)
｢保険者は、特定健康診査等について、健康保険法63条3項各号に掲げる病院又は診療所(療養の給付を受けられる医療機関)その他適当と認められるものに対し、その実施を委託することができる。
この場合において、保険者は、受託者に対し、委託する特定健康診査等の実施に必要な範囲内において、厚生労働省令で定めるところにより、自らが保存する特定健康診査又は特定保健指導に関する記録の写しその他必要な情報を提供することができる｣
選
択
また、 保険者は、この基本指針に即して、| D |年ごとに、| D |年を1期として、| A |等実施計画を定め、この実施計画に基づき、厚生労働省令で定めるところにより、| E |歳以上の加入者に対し、原則として| A |を行うものとされている。(H30改)
8B
| 正しい | 誤り |
5
2
選
択
ただし、加入者が特定健康診査に相当する健康診査を受け、その結果を証明する書面の提出を受けたとき、又は同法第26条第2項の規定により特定健康診査に関する記録の送付を受けたときは、この限りでない。
期
高
齢
者
交
付
金
・
支
払
基
金
|
|
前期高齢者医療制度とは、65歳以上75歳未満の者の医療費の負担を健康保険など被用者保険と国民健康保険間で調整する仕組みである。 国民健康保険にあっては、財政運営の主体は都道府県である、 |
| 前期高齢者に該当した場合でも、すでに加入している医療保険に属し、療養の給付その他の保険給付、保健事業は従前通りのままである。 |
前期高齢者交付金(32条)法改正(H30.04.01)
｢支払基金は、各保険者(国民健康保険にあっては都道府県)に係る加入者の数に占める前期高齢者である加入者(65歳に達する日の属する月の翌月(月の初日であるときは、その日の属する月)以後である加入者であつて、75歳に達する日の属する月以前であるものその他厚生労働省令で定めるもの)の数の割合に係る負担の不均衡を調整するため、政令で定めるところにより、保険者に対して、前期高齢者交付金を交付する｣
｢2項 前項の前期高齢者交付金は、36条1項の規定により支払基金が徴収する前期高齢者納付金をもつて充てる｣
前期高齢者交付金の額(33条)
｢前期高齢者交付金の額は、当該年度の概算前期高齢者交付金の額とす。
ただし、前々年度の概算前期高齢者交付金の額が同年度の確定前期高齢者交付金の額を超えるときは、
当該年度の概算前期高齢者交付金の額からその超える額とその超える額に係る前期高齢者交付調整金額との合計額を控除して得た額とするものとし、
前々年度の概算前期高齢者交付金の額が前々年度の確定前期高齢者交付金の額に満たないときは
当該年度の概算前期高齢者交付金の額にその満たない額とその満たない額に係る前期高齢者交付調整金額との合計額を加算して得た額とする｣
概算前期高齢者交付金(34条)
｢概算前期高齢者交付金の額は、1号及び2号に掲げる額の合計額から3号に掲げる額を控除して得た額(零を下回る場合には零)とする｣
①当該年度における当該保険者(国民健康保険にあっては都道府県内の市町村)の給付に係る調整対象給付費見込額
⇒その保険者が抱える前期高齢者に給付する療養の給付等の見込額
②当該年度における当該保険者に係る概算後期高齢者支援金の額を同年度における当該被保険者に係る概算後期高齢者支援金調整率で除して得た額に、同年度における当該保険者に係る加入者の見込数に対する前期高齢者である加入者の見込数の割合を基礎として保険者ごとに算定される率を乗じて得た額(＝前期高齢者に係る後期高齢者支援金の概算額)
⇒その保険者が負担する後期高齢者支援金の額/後期高齢者支援金調整率×その保険者が抱える前期高齢者の見込数／その保険者が抱える被保険者の見込数
③当該年度における概算調整対象基準額
概算前期高齢者納付金(38条)
｢概算前期高齢者納付金の額は、次の各号に掲げる保険者の区分に応じ、当該各号に定める額とする｣
①概算負担調整基準超過保険者(当該年度における負担調整前概算前期高齢者納付金相当額が0を超える保険者のうち、イに掲げる合計額がロに掲げる額を超える者(次号の特別概算負担調整基準超過保険者を除く)をいう)：
負担調整前概算前期高齢者納付金相当額から負担調整対象見込額(イに掲げる額からロに掲げる額を控除して得た額(当該額が負担調整前概算前期高齢者納付金相当額を上回るときは、負担調整前概算前期高齢者納付金相当額とする)を控除して得た額と負担調整見込額との合計額
イ 次に掲げる額
当該年度における負担調整前概算前期高齢者納付金相当額と、当該年度における当該保険者に係る119条1項の概算後期高齢者支援金の額を同年度における当該保険者に係る120条1項各号の概算後期高齢者支援金調整率で除して得た額
ロ 次に掲げる額に当該年度の負担調整基準率を乗じて得た額
イに掲げる合計額と、当該年度における当該保険者の給付に要する費用(日雇拠出金の納付に要する費用を含む)の見込額として厚生労働省令で定めるところにより算定される額②以下省略
｢同2項 前項各号の負担調整前概算前期高齢者納付金相当額は、34条1項3号概算調整対象基準額から、当該保険者に係る同項1号の調整対象給付費見込額及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金の概算額の合計額を控除して得た額(当該額が0を下回る場合には0とする)とする｣
チョット補足(前期高齢者交付金)(1)すべての前期高齢者の医療給付に要する費用＋前期高齢者が負担すべき後期高齢者支援金を、各保険者が加入者数に応じて平等に負担するために交付金・納付金の制度が設けられている。
(2)つまり、全保険者平均の前期高齢者加入率よりも前期高齢者を多く抱えている国民健康保険の保険者(都道府県、国民健康保険組合)等に対しては、実際の医療給付額ー加入率が平均値であるとしたときの医療給付想定額(基準額)が、支払基金から交付される。
(3)具体的な計算式は34条から(ただし、調整分等を除く原則的な額)
A=その保険者の前期高齢者に対する給付費見込額 ＋その保険者の前期高齢者に係る後期高齢者支援金(＝後期高齢者支援金額×その保険者が抱える前期高齢者の見込数／その保険者が抱える被保険者の見込数)とすると、
B＝基準額＝A×全保険者平均の前期高齢者加入率/その保険者の前期高齢者加入率
前期高齢者交付金の額＝A－B＝A×(その保険者の前期高齢者加入率ー全保険者平均の前期高齢者加入率)/その保険者の前期高齢者加入率
⇒全保険者平均の前期高齢者加入率が15%、その保険者の前期高齢者加入率が30%とすると、
前期高齢者交付金の額＝A×(0.3-0.15)/0.3＝0.5Aとなり、実際の給付額の半分は他の保険者から支援されることになる。
チョット補足(前期高齢者納付金)。(1)上記とは逆に、全保険者平均の前期高齢者加入率よりも前期高齢者が少ない健康保険組合等は、加入率が平均値であるとしたときの医療給付想定額(基準額)－実際の医療給付額を、支払基金に納付する。
(3)具体的な計算式は34条に準じた38条による。ただし、実際には、前期高齢者の加入率が非常に少ない、あるいは1人当たりの前期加入者医療給付金が非常に多いなどの保険者については、負担が過重にならないようにするためにさまざまな最調整がなされており、非常に複雑難解である。
これらの再調整がない原則的な額は、38条2項から、
前期高齢者納付金＝B-A＝A×(全保険者平均の前期高齢者加入率ーその保険者の前期高齢者加入率)/ その保険者の前期高齢者加入率
⇒全保険者平均の前期高齢者加入率が15%、その保険者の前期高齢者加入率が5%とすると、
前期高齢者納付金の額＝A×(0.15ー0.05)/0.05＝2Aとなり、実際の給付額のさらに2倍(合計で3倍)を納付しなければならない。
前期高齢者納付金等の徴収及び納付義務(36条)
｢支払基金は、139条1項1号に掲げる業務及び当該業務に関する事務の処理に要する費用に充てるため、
年度ごとに、保険者から、前期高齢者納付金及び前期高齢者関係事務費拠出金(前期高齢者納付金等)を徴収する｣
｢2項 保険者は、前期高齢者納付金等を納付する義務を負う｣
督促及び滞納処分(44条)
｢支払基金は、保険者が、納付すべき期限までに前期高齢者納付金等を納付しないときは、
期限を指定してこれを督促しなければならない｝
｢2項 支払基金は、前項の規定により督促をするときは、当該保険者に対し、督促状を発する。
この場合において、督促状により指定すべき期限は、督促状を発する日から起算して10日以上経過した日でなければならない｣
｢3項 支払基金は、1項の規定による督促を受けた保険者がその指定期限までにその督促状に係る前期高齢者納付金等及び延滞金を完納しないときは、
政令で定めるところにより、その徴収を、厚生労働大臣又は都道府県知事に請求するものとする｣
｢4項 前項の規定による徴収の請求を受けたときは、厚生労働大臣又は都道府県知事は、国税滞納処分の例により処分することができる｣
⇒後期高齢者支援金等についても、同様である(124条)
6C
| 正しい | 誤り |
5.1 総則
後期高齢者医療(47条)
｢後期高齢者医療は、高齢者の疾病、負傷又は死亡に関して必要な給付を行うものとする｣
広域連合の設立(48条)
｢市町村は、後期高齢者医療の事務(保険料の徴収の事務及び被保険者の便益の増進に寄与するものとして政令で定める事務を除く)を処理するため、都道府県の区域ごとに当該区域内のすべての市町村が加入する広域連合(以下｢後期高齢者医療広域連合｣という)を設けるものとする｣
⇒全体の運営・事務は都道府県単位で設置された広域連合が行うが、たとえば以下の事務は市区町村で行う。
① 65歳以上75歳未満の者で政令で定める程度の障害の状態にある旨の認定
②被保険者資格の取得・資格喪失、その他の変更の届出の受付
③被保険者証の交付の申請の受付、該被保険者証の引渡し、被保険者証の返還の受付
④被保険者資格証明書の引渡し
⑤被保険者の便益の増進に寄与するものとして厚生労働省令で定めるもの
⑥保険料の徴収(104条)
特別会計(49条)
｢後期高齢者医療広域連合及び市町村は、後期高齢者医療に関する収入及び支出について、政令で定めるところにより、特別会計を設けなければならない｣
特別会計であるから、後期高齢者医療に関わる収入と支出に限られる会計(財布)
①市町村特別会計
・主な収入：保険料、一般会計からの繰入金(事務費繰入金、99条による保険料軽減に伴う収入源を補うための保険基盤安定繰入金)
・主な支出：広域連合への納付金、一般管理費(市が担当する事務費)、徴収費(保険料徴収のための費用)
2広域連合特別会計
・主な収入：国庫からの納付金、市町村からの納付金、県からの納付金、支払基金からの納付金、繰入金
・主な支出：保険給付金、保健事業費
8A
| 正しい | 誤り |
10
B
| 正しい | 誤り |
8D
| 正しい | 誤り |
期
高
齢
者
医
療
制
度
の
被
保
険
者
被保険者(50条)
｢次の各号のいずれかに該当する者は、後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者とする｣
①後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有する75歳以上の者
②後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有する65歳以上75歳未満の者であつて、厚生労働省令で定めるところにより、政令で定める程度の障害の状態にある旨の当該後期高齢者医療広域連合の認定を受けたもの。
障害認定(施行規則8条)
｢50条2号の規定による後期高齢者医療広域連合の認定(障害認定)を受けようとする者は、
障害認定申請書に、令別表に定める程度の障害の状態にあることを明らかにすることができる国民年金の年金証書、身体障害者手帳その他の書類を添付して、後期高齢者医療広域連合に申請しなければならない｣
⇒障害の程度は、国民年金法で定められている障害等級2級以上の障害状態。
適用除外(51条)
｢前条の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する者は、後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者としない｣
①生活保護法による保護を受けている世帯(その保護を停止されている世帯を除く)に属する者
②前号に掲げるもののほか、後期高齢者医療の適用除外とすべき特別の理由がある者で厚生労働省令で定めるもの。
資格取得の時期(52条)
｢後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至つた日又は前条各号のいずれにも該当しなくなつた日から、その資格を取得する｣
①当該後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有する者(50条2号の認定を受けた者を除く)が75歳に達したとき
②75歳以上の者が当該後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有するに至つたとき、
③当該後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有する65歳以上75歳未満の者が、50条2号の認定を受けたとき。
｢75歳に達したとき｣とは、通常は75歳の誕生日の前日のことであるが、｢旧老人保健法｣を引き継いだ｢高齢者医療確保法｣では、｢年齢計算に関する法律｣を適用しておらず、｢75歳に達したときとは、75歳の誕生日当日｣としている。資格喪失の時期(53条)
｢後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者は、当該後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有しなくなつた日
若しくは50条50条2号の状態に該当しなくなつた日、
又は51条2号に掲げる者(適用除外)に該当するに至つた日の翌日から、その資格を喪失する。
ただし、当該後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有しなくなつた日に他の後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有するに至つたときは、その日から、その資格を喪失する｣
｢2項 後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者は、51条1号に規定する者(生活保護法による保護を受けている者)に該当するに至つた日から、その資格を喪失する｣
5.3 届出・被保険者証
届出(54条)
｢被保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項その他必要な事項を後期高齢者医療広域連合に届け出なければならない｣
｢2項 被保険者の属する世帯の世帯主は、その世帯に属する被保険者に代わつて、当該被保険者に係る前項の規定による届出をすることができる｣
｢3項 被保険者は、後期高齢者医療広域連合に対し、当該被保険者に係る被保険者証の交付を求めることができる｣
保険料滞納者からの被保険者証の返還(54条4項)
｢後期高齢者医療広域連合は、保険料を滞納している被保険者(原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付を受けることができる被保険者を除く)が、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間(1年間)が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、当該被保険者に対し被保険者証の返還を求めるものとする｣
｢54条5項 後期高齢者医療広域連合は、前項に規定する厚生労働省令で定める期間(1年間)が経過しない場合においても、同項に規定する被保険者に対し被保険者証の返還を求めることができる。
ただし、同項に規定する政令で定める特別の事情があると認められるときは、この限りでない｣
｢54条6項 前2項の規定により被保険者証の返還を求められた被保険者は、後期高齢者医療広域連合に当該被保険者証を返還しなければならない｣
｢54条7項 被保険者が被保険者証を返還したときは、後期高齢者医療広域連合は、当該被保険者に対し、被保険者資格証明書を交付する｣
｢54条8項 後期高齢者医療広域連合は、被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者が滞納している保険料を完納したとき、又はその者に係る滞納額の著しい減少、災害その他の政令で定める特別の事情があると認めるときは、当該被保険者に対し、被保険者証を交付する｣
①保険料を納期限から1年間経過するまで滞納すると、被保険者証の返還が求められ、その後は療養の給付が受けられなくなる。これを救済するために交付されるのが、被保険者資格証明書である。
②療養を受けるときこの証明書を提示すれば、いったんは全額を現金払いしなければならないが、後日、領収書を添えて特別療養費の申請を行うことにより、一部負担金を除いた部分が特別療養費として戻ってくる。
資格喪失時の被保険者証の返還(54条9項)
｢被保険者は、その資格を喪失したときは、厚生労働省令で定めるところにより、速やかに、後期高齢者医療広域連合に被保険者証を返還しなければならない｣
政令で定める特別の事情(施行令4条)
｢次に掲げる事由により保険料を納付することができないと認められる事情とする｣
① 保険料を滞納している被保険者又はその属する世帯の世帯主(滞納被保険者等)がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと
②滞納被保険者等又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
③滞納被保険者等がその事業を廃止し、又は休止したこと。
④滞納被保険者等がその事業につき著しい損失を受けたこと。
⑤前各号に類する事由があったこと。
被保険者証の返還(施行規則15条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者に対し被保険者証の返還を求めるに当たっては、あらかじめ、次に掲げる事項を書面により当該被保険者に通知しなければならない｣
①被保険者証の返還を求める旨
②被保険者証の返還先及び返還期限
資格取得届(施行規則10条)
｢75歳に達したため、被保険者の資格を取得した者は、14日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない｣
①氏名、性別、生年月日及び住所、
②資格取得の年月日、
③世帯主である者についてはその旨、世帯主でない者については世帯主の氏名、性別及び生年月日並びに世帯主との続柄、
④その世帯に既に被保険者の資格を取得している者がある場合にあっては、その旨及び当該者の被保険者証の番号(被保険者資格証明書が交付されているときは、その旨及び当該被保険者資格証明書の記号番号)
5.5 入院・入居中の特例
病院等に入院、入所又は入居中の被保険者の特例(55条)
｢次の各号に掲げる入院、入所又は入居(入院等)をしたことにより、当該各号に規定する病院、診療所又は施(病院等)の所在する場所に住所を変更したと認められる被保険者(次条1項の規定による従前住所地後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者とされる者を除く)であつて、当該病院等に入院等をした際他の後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有していたと認められるものは、50条の規定にかかわらず、当該他の後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者とする｣
⇒入院中あるいは老人ホーム等の入所中の後期高齢者医療制度被保険者が、他の広域連合区域内に住民票を移したとしても、特別な事情がない限り、元の広域連合の被保険者とみなす。
国民健康保険法116条の2(入院等に伴う住所地特例)の適用を受ける者の特例(55条の2) 法改正(H30.04.01新規)
｢国民健康保険法116条の2の規定の適用を受ける国民健康保険の被保険者であつて、これらの規定により住所を有するものとみなされた市町村(従前住所地市町村)の加入する後期高齢者医療広域連合以外の後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有する者が、次の各号のいずれかに該当するに至つた場合は、50条の規定にかかわらず、従前住所地市町村の加入する後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者とする。この場合において、当該被保険者は、52条の規定にかかわらず、当該各号のいずれかに該当するに至つた日から、その資格を取得する｣
①75歳に達したとき。
②50条2号の政令で定める程度の障害の状態にある旨の従前住所地後期高齢者医療広域連合の認定を受けたとき。
⇒入院中あるいは老人ホーム等の入所中の国民健康保険の被保険者が、入院(入所)先の市町村ではなく、元の市町村の被保険者であるとみなされた者が75歳になった、あるいは65歳以上75歳未満であるが政令で定める程度の障害状態にあると認定を受けた場合は、住所地特例を引き継ぎ、元の住所地の広域連合の被保険者とする。
10
D
| 正しい | 誤り |
9E
| 正しい | 誤り |
4
7A
のいずれかに該当する者は、広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者とする。(22-10Dの類型)
| 正しい | 誤り |
6A
| 正しい | 誤り |
6ｴ
| 正しい | 誤り |
出
6E
| 正しい | 誤り |
4
7B
| 正しい | 誤り |
保
険
者
証
・
滞
納
返
還
9A
| 正しい | 誤り |
9B
| 正しい | 誤り |
9C
| 正しい | 誤り |
元
9D
| 正しい | 誤り |
期
高
齢
者
医
療
給
付
と
一
部
負
担
金
6.1 通則
後期高齢者医療給付の種類(56条)
｢被保険者に係るこの法律による給付(後期高齢者医療給付)は、次のとおりとする｣
①療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費及び移送費の支給、
⇒健康保険法と同等。食事療養標準負担額・生活療養標準負担額も同等。
②高額療養費及び高額介護合算療養費の支給、
③前2号に掲げるもののほか、後期高齢者医療広域連合の条例で定めるところにより行う給付。
③を受けて、86条による｢葬祭費・葬祭の給付、傷病手当金の支給｣などがある。
他の法令による医療に関する給付との調整(57条)
｢療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費若しくは移送費の支給は、
・被保険者の当該疾病又は負傷につき、労働者災害補償保険法による療養補償給付若しくは療養給付、国家公務員災害補償法の規定による療養補償、地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定による療養補償その他政令で定める法令に基づく医療に関する給付を受けることができる場合、
・介護保険法の規定によつて、それぞれの給付に相当する給付を受けることができる場合
・又はこれらの法令以外の法令により国若しくは地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われた場合には、行わない｣
⇒療養の給付等については、他の保険等からの給付と重複しては、ならない。
ただし、不足分があるときは差額が給付される。
介護保険法の給付とも重複してはならない。ただし、高額介護合算療養費の適用はある。
損害賠償請求権(58条) 第三者行為
｢後期高齢者医療広域連合は、給付事由が第三者の行為によつて生じた場合において、後期高齢者医療給付を行つたときは、その後期高齢者医療給付の価額(当該後期高齢者医療給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額)限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する｣
｢2項 前項の場合において、後期高齢者医療給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、後期高齢者医療広域連合は、その価額の限度において、後期高齢者医療給付を行う責めを免れる｣
不正利得の徴収等(59条)
｢偽りその他不正の行為によつて後期高齢者医療給付を受けた者があるときは、後期高齢者医療広域連合は、その者からその後期高齢者医療給付の価額の全部又は一部を徴収することができる｣
6.2 療養の給付並びに療養の給付と関連する給付
療養の給付(64条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
ただし、当該被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
①診察、
②薬剤又は治療材料の支給、
③処置、手術その他の治療、
④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、
⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護。
「ただし、当該被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣・保険料の滞納により被保険者証を返還しこれに代わるものとして、被保険者資格証明書の交付を受けている間は、療養に関わる通常の保険給付は行われない。よって、窓口では、費用の全額を支払う。
・後日、特別療養費を申請することによって、一部負担金を除いた金額が戻ってくる。
｢2項次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする｣
①食事の提供である療養であつて前項5号に掲げる療養(長期入院療養を除く)と併せて行うもの(食事療養)
②次に掲げる療養であつて前項第5号に掲げる療養(長期入院療養に限る)と併せて行うもの(生活療養)
・食事の提供である療養
・温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養
③厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であつて、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養(患者申出療養を除く)として厚生労働大臣が定めるもの(評価療養)
④法改正(H28.04.01追加) 高度の医療技術を用いた療養であつて、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの(患者申出療養)
⑤被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養(選定療養)
｢3項 被保険者が1項の給付を受けようとするときは、自己の選定する保険医療機関等に被保険者証を提出して受けるものとする。ただし、厚生労働省令で定める場合に該当するときは、被保険者証を提示することを要しない｣
｢4項法改正(H28.04.01追加) 2項4号(患者申出療養)の申出は、厚生労働大臣が定めるところにより、厚生労働大臣に対し、当該申出に係る療養を行う臨床研究中核病院(保険医療機関であるものに限る)の開設者の意見書その他必要な書類を添えて行うものとする｣
｢5項法改正(H28.04.01追加)厚生労働大臣は、2項4号(患者申出療養)の申出を受けた場合は、当該申出について速やかに検討を加え、当該申出に係る療養が同号の評価を行うことが必要な療養と認められる場合には、当該療養を患者申出療養として定めるものとする｣
⇒｢患者申出療養｣は健康保険法と同様の仕組みである)
保険医療機関等の責務(65条)
｢保険医療機関等(保険医療機関又は保険薬局)又は保険医等(保険医又は保険薬剤師)は、71条1項の療養の給付の取扱い及び担当に関する基準に従い、後期高齢者医療の療養の給付を取り扱い、又は担当しなければならない｣
⇒保険医療機関等については健康保険法70条2項、保険医等は健康保険法72条2項に基づく。
厚生労働大臣又は都道府県知事の指導(診療・調剤)(66条)
｢保険医療機関等は療養の給付に関し、保険医等は後期高齢者医療の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣又は都道府県知事の指導を受けなければならない｣
⇒国民健康保険法41条と同じである。
⇒健康保険法の場合は厚生労働大臣の指導を受ける。
｢2項 厚生労働大臣又は都道府県知事は、前項の指導をする場合において、必要があると認めるときは、診療又は調剤に関する学識経験者をその関係団体の指定により立ち会わせるものとする。ただし、関係団体が指定を行わない場合又は指定された者が立ち会わない場合は、この限りでない｣
一部負担金(67条) 法改正(R04.10.01)
｢64条3項の規定により保険医療機関等について療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき、70条2項又は71条1項の療養の給付に要する費用の額の算定に関する基準により算定した額に当該各号に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関等に支払わなければならない｣
①次号及び３号に掲げる場合以外の場合、100分の10
②当該療養の給付を受ける者又はその属する世帯の他の世帯員である被保険者その他政令で定める者について政令で定めるところにより算定した所得の額が政令で定める額以上である場合(次号に掲げる場合を除く)：100分の20
③当該療養の給付を受ける者又はその属する世帯の他の世帯員である被保険者その他政令で定める者について政令で定めるところにより算定した所得の額が前号の政令で定める額を超える政令で定める額以上である場合：100分の30。
｢同2項 保険医療機関等は、前項の一部負担金(69条1項1号の措置が採られたときは、当該減額された一部負担金とする)の支払を受けるべきものとし、保険医療機関等が善良な管理者と同一の注意をもつてその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお被保険者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、後期高齢者医療広域連合は、当該保険医療機関等の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる｣
一部負担金に係る所得の額の算定方法等(施行令7条)法改正(R04.10.01)
｢67条1項2号及び3号の規定による所得の額の算定は、当該療養の給付を受ける日の属する年の前年(当該療養の給付を受ける日の属する月が1月から7月までの場合にあっては、前々年)の所得について行うものとし、その額は、1号に掲げる額(当該世帯主と同一の世帯に属する年齢19歳未満の者の合計所得金額が38万円以下である控除対象者を有するものにあっては、1号に掲げる額から2号に掲げる額を控除した額)とする。
1号：当該所得が生じた年の翌年の４月１日の属する年度分の地方税法の規定による市町村民税に係る総所得金額及びその他の所得金額の合計額から地方税法の規定による控除をした後の金額
2号：16歳未満の控除対象者の数に33万円を乗じて得た額及び16歳以上19歳未満の控除対象者の数に12万円を乗じて得た額の合計額
｢同2項 法67条1項2号に規定する政令で定める額は、28万円とする｣
｢同3項 前項の規定は、次の各号のいずれかに該当する者については、適用しない。
①当該療養の給付を受ける者及びその属する世帯の他の世帯員である被保険者について、公的年金等の収入金額と前年の合計所得金額(所定の控除を行った後の額)の合計額が320万円(当該世帯に他の被保険者がいない者にあっては、200万円)に満たない者
②市町村民税世帯非課税者
｢同4項 法67条1項3号に規定する政令で定める額は、145万円とする｣
｢同5項 前項の規定は、次の各号のいずれかに該当する者については、適用しない｣
①当該療養の給付を受ける者、及びその属する世帯の他の世帯員である被保険者について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円(当該世帯に他の被保険者がいない者にあっては、383万円)に満たない者
②当該療養の給付を受ける者(その属する世帯の他の被保険者がいない者であって70歳以上75歳未満の加入者(他の医療保険被保険者)がいるものに限る)、及びその属する世帯の加入者について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円
③当該療養の給付を受ける者及びその属する世帯の他の世帯員である被保険者について、基礎控除後の総所得金額等(地方税法に規定する総所得金額、他の所得と区分して計算される所得の金額の合計額から同法の規定による控除をした後の総所得金額の合計額)の算定の例により算定した額を合算した額が210万円以下である者
④市町村民税世帯非課税者
施行令7条5項に規定する収入の額(施行規則31条)
｢厚生労働大臣の定めるところにより、療養の給付を受ける日の属する年の前年(受ける日の属する月が1月から7月までの場合にあっては、前々年)における所得税法に規定する各種所得の金額(退職所得の金額を除く)の計算上収入金額とすべき金額及び総収入金額に算入すべき金額を合算した額とする｣
施行令7条5項1号又は2号の規定の適用の申請(施行規則32条)
｢施行令7条5項1号又は2号の規定の適用を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項(被保険者番号、個人番号、前条の規定により算定した収入の額)を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。ただし、当該後期高齢者医療広域連合において、当該被保険者が同項1号又は2号の規定の適用を受けることの確認を行うことができるときは、この限りでない」
｢68条 一部負担金を支払う場合においては、当該一部負担金の額に5円未満の端数があるときは、これを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときは、これを10円に切り上げるものとする｣
｢69条 後期高齢者医療広域連合は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者であつて、保険医療機関等に67条1項の規定による一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の措置を採ることができる｣
①一部負担金を減額すること、
②一部負担金の支払を免除すること、
③保険医療機関等に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。
診療報酬(70条)
｢後期高齢者医療広域連合は、療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払うものとし、保険医療機関等が療養の給付に関し後期高齢者医療広域連合に請求することができる費用の額は、71条の療養の給付に要する費用の額の算定に関する基準により算定した療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関して当該保険医療機関等に支払われるべき一部負担金に相当する額を控除した額とする｣
⇒｢療養の給付｣は健康保険法、国民健康保険法と同様に、被保険者本人が一部負担金のみを医療機関に支払えば、残りは現物給付される。(後ほど、広域連合が医療機関に支払う)
｢3項 後期高齢者医療広域連合は、保険医療機関等から療養の給付に関する費用の請求があつたときは、71条の療養の給付の取扱い及び担当に関する基準並びに療養の給付に要する費用の額の算定に関する基準及び前項の定めに照らして審査した上、支払うものとする｣
｢4項 後期高齢者医療広域連合は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を支払基金又は国保連合会に委託することができる｣
⇒いわゆる｢レセプト｣の審査と支払い事務は、診療報酬支払基金又は国民健康保険連合会(実際には後期高齢者医療診療報酬審査委員会)に委託
療養の給付に関する基準(71条)
｢療養の給付の取扱い及び担当に関する基準並びに療養の給付に要する費用の額の算定に関する基準については、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会の意見を聴いて定めるものとする｣
｢2項 中央社会保険医療協議会は、社会保険医療協議会法2条の規定にかかわらず、前項の規定により意見を求められた事項について審議し、及び文書をもつて答申するほか、同項に規定する事項について、自ら厚生労働大臣に文書をもつて建議することができる｣
⇒中央社会保険医療協議会はこちらにあるように、健康保険法のために設置された審議体であるが、上記2項にあるように、後期高齢者医療に関わる基準についても審議することができる。
入院時食事療養費(74条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者(長期入院療養を受ける被保険者長期入院被保険者)を除く)が、保険医療機関等(保険薬局を除く)のうち自己の選定するものについて、療養の給付と併せて受けた食事療養に要した費用について、当該被保険者に対し、入院時食事療養費を支給する。ただし、当該被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
｢2項 入院時食事療養費の額は、当該食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から、平均的な家計における食費の状況及び特定介護保険施設等における食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める額(食事療養標準負担額)を控除した額とする｣
｢3項 厚生労働大臣は、食事療養標準負担額を定めた後に勘案又はしん酌すべき事項に係る事情が著しく変動したときは、速やかにその額を改定しなければならない｣
入院時生活療養費(75条)
｢後期高齢者医療広域連合は、長期入院被保険者が、保険医療機関等のうち自己の選定するものについて、療養の給付と併せて受けた生活療養に要した費用について、当該長期入院被保険者に対し、入院時生活療養費を支給する。
ただし、当該長期入院被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
｢2項 入院時生活療養費の額は、当該生活療養につき生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額)から、平均的な家計における食費及び光熱水費の状況並びに病院及び診療所における生活療養に要する費用について介護保険法に規定する食費の基準費用額及び居住費の基準費用額に相当する費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める額(生活療養標準負担額)を控除した額とする｣
⇒長期入院被保険者が、入院中の食費だけでなく、高熱水道費(エアコン代など)を加えた額について、その一定額(生活療養標準負担額)のみを支払えば、残りの費用は入院時生活療養費として、保険者が医療期間に支払うという仕組みになっている。
｢3項 厚生労働大臣は、生活療養標準負担額を定めた後に勘案又はしん酌すべき事項に係る事情が著しく変動したときは、速やかにその額を改定しなければならない｣
保険外併用療養費(76条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者が、自己の選定する保険医療機関等について評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、当該被保険者に対し、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。ただし、当該被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
療養費(77条)
｢後期高齢者医療広域連合は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(療養の給付等)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所若しくは薬局その他の者について診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、後期高齢者医療広域連合がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。ただし、当該被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
6.3 指定訪問看護療養関連
訪問看護療養費(78条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者が指定訪問看護事業者から当該指定に係る訪問看護事業(健康保険法88条に規定する訪問看護事業をいう)を行う事業所により行われる訪問看護(疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にある被保険者(主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る)に対し、その者の居宅において看護師その他厚生労働省令で定める者が行う療養上の世話又は必要な診療の補助。(指定訪問看護))を受けたときは、当該被保険者に対し、当該指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する。
ただし、当該被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない｣
指定訪問看護の事業の運営に関する基準(79条) ⇒健康保険法92条参照のこと。
｢指定訪問看護の事業の運営に関する基準については、厚生労働大臣が定める｣
⇒｢事業の運営に関する基準｣とは、｢指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準｣の中の｢運営に関する事項(5条から31条)｣
｢同2項 指定訪問看護事業者は、前項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従い、高齢者の心身の状況等に応じて適切な指定訪問看護を提供するとともに、自らその提供する指定訪問看護の質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより常に指定訪問看護を受ける者の立場に立つてこれを提供するように努めなければならない｣
｢同3項 厚生労働大臣は、1項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準(指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る))を定めようとするときは、あらかじめ中央社会保険医療協議会の意見を聴かなければならない｣
⇒｢指定訪問看護の取扱いに関する部分｣とは、上記｢指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準｣の中の｢指定訪問看護の基本取扱い方針及び具体的取扱い方針(14条、15条)｣
厚生労働大臣又は都道府県知事の指導(指定訪問看護)(80条) ⇒健康保険法91条参照のこと
｢指定訪問看護事業者及び当該指定に係る事業所の看護師その他の従業者は、指定訪問看護に関し、厚生労働大臣又は都道府県知事の指導を受けなければならない｣
6.4 特別療養費の支給(82条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者が被保険者資格証明書の交付を受けている場合において、当該被保険者が保険医療機関等又は指定訪問看護事業者について療養を受けたときは、
当該被保険者に対し、その療養に要した費用について、特別療養費を支給する｣
6.5 移送費(83条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者が療養の給付(保険外併用療養費に係る療養及び特別療養費に係る療養を含む)を受けるため病院又は診療所に移送されたときは、当該被保険者に対し、移送費として、厚生労働省令で定めるところにより算定した額を支給する｣
｢同2項 前項の移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合が必要であると認める場合に限り、支給するものとする｣
⇒移送費にかぎらず、お決まりの条文。
6.6 高額療養費等
高額療養費(84条)
｢後期高齢者医療広域連合は、療養の給付につき支払われた一部負担金の額又は療養(食事療養及び生活療養を除く)に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費として支給される額(一部負担金等の額)が著しく高額であるときは、
その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた被保険者に対し、高額療養費を支給する｣
｢2項 高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める｣
⇒後期高齢者医療制度における高額療養費算定基準額(自己負担限度額)はこちらを
75歳到達時特例(施行令14条2項)
｢高額療養費は、法52条1号(75歳に到達)に該当するに至ったことにより月の初日以外の日において被保険者の資格を取得した者が、同日の属する月(同日以後の期間に限る)に受けた療養(75歳到達時特例対象療養)について、被保険者が受けた療養に係る額を合算した額から、被保険者(現役並所得者を除く)が各自外来に対して支給される高額療養費の額を控除した額が、高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、当該控除した額から高額療養費算定基準額を控除した額とする｣
｢施行令15条2項(概要) 施行令14条2項(75歳到達時特例)の高額療養費算定基準額は、算定基準額3の1/2とする。また、多数回該当も2分の1とする｣
｢施行令15条3項後段 75歳到達時対象療養に係るものにあっては、算定基準額2はその本来額の2分の1とする｣
⇒健康保険被保険者から、月の途中で、75歳到達により後期高齢者被保険者になった場合：
・その月の健康保険期間における療養に対して、健康保険算定基準額2(個人外来、ただし現役並み所得者は除く)、同算定基準額3(個人外来と入院)は1/2となる。(多数回に該当する場合も2分の1となる)
・また、その月の残りの後期高齢者期間における療養に対して、後期高齢者算定基準額2(個人外来、ただし現役並み所得者は除く)、同算定基準額3(個人外来と入院)も1/2となる。(多数回に該当する場合も2分の1となる)
・ただし、世帯合算については、いずれの場合も本来の算定基準額3のままである。
年間の高額療養費の支給要件及び支給額(施行令14条の2抜粋)法改正(H29.08.01)
｢高額療養費は、基準日被保険者合算額が高額療養費算定基準額を超える場合に、基準日被保険者に支給するものとし、その額は、基準日被保険者合算額から高額療養費算定基準額(144,000円)を控除した額に、高額療養費按分率を乗じた額とする。
ただし、当該基準日被保険者が基準日(計算期間の末日である7月31日をいう)において、現役並み所得者の規定が適用される者である場合はこの限りでない｣
⇒健康保険法の場合はこちらを
⇒国民健康保険法の場合はこちらを
・基準日被保険者とは、基準日において後期高齢者医療広域連合の被保険者である者
・基準日被保険者合算額とは、
基準日被保険者甲が後期高齢者医療広域連合Aの被保険者として受けた、あるいはその者が他の後期高齢者医療広域連合Bの被保険者であったことがある場合は、その期間においてその保険者から受けた
あるいは、甲が他の医療保険の被保険者あるいは共済組合員であったことがある場合は、その被保険者あるいは組合員として70歳到達月の翌月以降に受けた、
あるいは、基準日において基準日被保険者甲と同一の世帯に属する被保険者が他の医療保険の被保険者あるいは共済組合員であったことがある場合において、甲がその被扶養者として70歳到達月の翌月以降に受けた外来療養についての合算額
⇒平成29年８月以降の診療に対して、70歳以上で一般所得者あるいは低所得者区分の者の外来については、1年間(前年８月から当年７月)の外来の一部負担額等の合計が年間限度額(144,000円)を超えた場合、超えた分が｢高額療養費｣として支給される。
⇒支給額は、各月の個人単位での外来の対象期間における合算額(外来について個人単位あるいは世帯合算による高額療養費がある月については、その高額療養費を控除する)ー144.000円。(マイナスの場合は0)
⇒保険者が複数にまたがる場合は、関係する保険者ごとの計算値を案分して分担する。
高額介護合算療養費(85条)
｢後期高齢者医療広域連合は、一部負担金等の額(高額療養費が支給される場合にあつては、支給額に相当する額を控除)並びに介護保険法に規定する介護サービス利用者負担額(高額介護サービス費が支給される場合にあつては、支給額を控除)及び同法に規定する介護予防サービス利用者負担額(高額介護予防サービス費が支給される場合にあつては、支給額を控除)の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた被保険者に対し、高額介護合算療養費を支給する｣
⇒後期高齢者医療制度における高額介護合算養費自己負担限度額はこちらを。
6.7 その他の医療給付(86条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者の死亡に関しては、条例の定めるところにより、葬祭費の支給又は葬祭の給付を行うものとする。
ただし、特別の理由があるときは、その全部又は一部を行わないことができる｣
｢2項 後期高齢者医療広域連合は、前項の給付のほか、後期高齢者医療広域連合の条例の定めるところにより、傷病手当金の支給その他の後期高齢者医療給付を行うことができる｣
則
7C
| 正しい | 誤り |
養
に関わる
給
付
7D
| 正しい | 誤り |
7E
| 正しい | 誤り |
4
9E
資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない。
| 正しい | 誤り |
2
10
D
| 正しい | 誤り |
8E
| 正しい | 誤り |
元
8A
| 正しい | 誤り |
元
8B
| 正しい | 誤り |
元
8C
| 正しい | 誤り |
送
費
元
8D
| 正しい | 誤り |
6E
| 正しい | 誤り |
の
他
の
給
付
元
8E
| 正しい | 誤り |
4
7C
| 正しい | 誤り |
用
負
担
・
後
期
高
齢
者
支
援
金
等
7.1 国による負担等
国庫負担(93条)
｢国は、政令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合に対し、被保険者に係る療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る一部負担金に相当する額を控除した額並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要する費用の額の合計額(療養の給付等に要する費用の額)から67条1項3号に該当する者(一部負担金が3割の者)に係る療養の給付等に要する費用の額(特定費用の額)を控除した額(負担対象額)の12分の3に相当する額を負担する｣
①療養の給付等に要する費用の額とは、(療養の給付に要する費用の額)＋(入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養、移送費、高額療養費、高額介護合算療養費の支給に要する費用の額)の合計額(すなわち、いわゆる総医療費)ー(一部負担金に相当する額)
②特定費用の額とは、3割負担者の療養の給付等に要する費用の額(すなわち、3割負担者の総医療費)―3割負担者の一部負担金等額)
この特定費用の額に対しては、国庫負担はない。
③負担対象額とは、
負担対象額 ＝ 1割、2割負担対象者の療養の給付等に要する費用の額(すなわち、1割、2割負担対象者の総医療費ー1割負担者るいは2割負担者の一部負担金等額）
この負担対象額×3/12が国庫負担される。
高額医療費に対する支援
｢2項 国は、前項に掲げるもののほか、政令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合に対し、後期高齢者医療の財政の安定化を図るため、被保険者に係るすべての医療に関する給付に要する費用の額に対する高額な医療に関する給付の割合等を勘案して、高額な医療に関する給付の発生による後期高齢者医療の財政に与える影響が著しいものとして政令で定めるところにより算定する額以上の高額な医療に関する給付に要する費用の合計額に一定の率を乗じて得た額(高額医療費負担対象額)の4分の1に相当する額を負担する｣
⇒高額医療費負担対象額＝政令で定める額以上の高額療養費×(負担対象額×1/12／療養の給付等に要する費用＋高後期高齢者負担率)
⇒高額医療費に対する支援は都道府県も同額を負担する。
｢3項 法改正(H29.0401追加) 国は、前二項に定めるもののほか、政令で定めるところにより、年度ごとに、支払基金に対して当該年度の特別負担調整見込額の総額等の二分の一を交付する。
ただし、前々年度の特別負担調整見込額の総額等が同年度の特別負担調整額の総額等を超えるときは、当該年度の特別負担調整見込額の総額等からその超える額を控除して得た額の2分の1を交付するものとし、前々年度の特別負担調整見込額の総額等が同年度の特別負担調整額の総額等に満たないときは、当該年度の特別負担調整見込額の総額等にその満たない額を加算して得た額の2分の1を交付するものとする｣
国庫負担金の減額(94条)
｢後期高齢者医療広域連合が確保すべき収入を不当に確保しなかつた場合においては、国は、政令で定めるところにより、前条の規定により当該後期高齢者医療広域連合に対して負担すべき額を減額することができる｣
｢2項 前項の規定により減額する額は、不当に確保しなかつた額を超えることができない｣
調整交付金(95条)
｢国は、後期高齢者医療の財政を調整するため、政令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合に対して調整交付金を交付する｣
｢2項 前項の規定による調整交付金の総額は、負担対象額の見込額の総額の12分の1に相当する額とする｣
⇒普通調整交付金(広域連合間の財政力の不均衡を調整するための交付金)と
特別調整交付金(災害等の特別な事情の発生に対する交付金)からなる。
国の補助(102条)
｢国は、93条、95条及び116条6項に規定するもののほか、予算の範囲内において、後期高齢者医療に要する費用の一部を補助することができる｣
都道府県の負担(96条)
｢都道府県は、政令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合に対し、負担対象額の12分の1に相当する額を負担する｣
｢2項 都道府県は、前項に掲げるもののほか、政令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合に対し、高額医療費負担対象額の4分の1に相当する額を負担する｣
都道府県の負担金の減額(97条)
｢後期高齢者医療広域連合が確保すべき収入を不当に確保しなかつた場合において、国が94条の規定により負担すべき額を減額したときは、都道府県は、政令で定めるところにより、前条の規定により当該後期高齢者医療広域連合に対して負担すべき額を減額することができる｣
｢2項 前項の規定により減額する額は、不当に確保しなかつた額を超えることができない｣
財政安定化基金(116条)
｢都道府県は、後期高齢者医療の財政の安定化に資するため財政安定化基金を設け、次に掲げる事業に必要な費用に充てるものとする｣
① 実績保険料収納額が予定保険料収納額に不足すると見込まれ、かつ、基金事業対象収入額が基金事業対象費用額に不足すると見込まれる後期高齢者医療広域連合に対し、
政令で定めるところにより算定した額を交付する事業
②基金事業対象収入額及び基金事業交付額の合計額が、基金事業対象費用額に不足すると見込まれる後期高齢者医療広域連合に対し、
政令で定めるところにより算定した額の範囲内の額を貸し付ける事業
・給付額の見込み誤差や保険料の未納による財政不足に対して貸付(原則2年間)等を行い、広域連合の財政の安定化を図るために都道府県に設置した基金。
・資金は国、都道府県、広域連合が1/3ずつ拠出する。
そのうち、広域連合負担分は被保険者から保険料として徴収する。
市町村の特会計については、49条を。
市町村の一般会計における負担(98条)
｢市町村は、政令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合に対し、その一般会計において、負担対象額の12分の1に相当する額を負担する｣
市町村の特別会計への繰入れ等(99条)
｢市町村は、政令で定めるところにより、一般会計から、所得の少ない者について後期高齢者医療広域連合の条例の定めるところにより行う保険料の減額賦課に基づき被保険者に係る保険料につき減額した額の総額を基礎とし、後期高齢者医療の財政の状況その他の事情を勘案して政令で定めるところにより算定した額を市町村の後期高齢者医療に関する特別会計に繰り入れなければならない｣
⇒保険料軽減に伴う収入源を補うための保険基盤安定繰入金(保険料減額分の1/4、残りは都道府県が負担)
後期高齢者交付金(100条)
｢後期高齢者医療広域連合の後期高齢者医療に関する特別会計において負担する費用のうち、負担対象額に1から後期高齢者負担率及び100分の50を控除して得た率を乗じて得た額、並びに特定費用の額に1から後期高齢者負担率を控除して得た率を乗じて得た額の合計額(保険納付対象額)｣については、政令で定めるところにより、支払基金が後期高齢者医療広域連合に対して交付する後期高齢者交付金をもつて充てる｣
｢2項 平成20年度及び21年度における後期高齢者負担率は、100分の10とする｣
｢3項 平成22年度以降の年度における後期高齢者負担率は、100分10に一定の算定式で得た率を加えて得た数を基礎として、2年ごとに政令で定める｣
⇒後期高齢者負担率は後期高齢者が自らの保険料により賄う割合であって、｢前期高齢者交付金及び後期高齢者医療の国庫負担金の算定等に関する政令(11条の2)｣によれば、
・21年度までは0.1
・22年度値、23年度は0.1026
・24年度値、25年度値は0.1051
・26年度、27年度値は0.1073
・28年度、29年度値は0.1099
・30年度、31年度値は0.1118
・
・令和4年度、令和5年度値は0.1172
⇒後期高齢者交付金(30年度、31年度値)＝負担対象額(1割負担者を対象)×(1－01118－0.5)＋ 特定費用(3割負担者を対象)×(1―0.1118)
後期高齢者交付金(令和4年度、5年度値)＝負担対象額(1割、2割負担者を対象)×(1－01172－0.5)＋ 特定費用(3割負担者を対象)×(1―0.1172)
｢4項 後期高齢者交付金は、118条1項の規定により支払基金が徴収する後期高齢者支援金をもつて充てる｣
後期高齢者支援金等の徴収及び納付義務(118条) 法改正(H30.04.01)
｢支払基金は、139条1項2号に掲げる業務に要する費用に充てるため、年度ごとに、保険者(国民健康保険にあっては都道府県、以下同じ)から、後期高齢者支援金及び後期高齢者関係事務費拠出金(後期高齢者支援金等)を徴収する｣
｢2項 保険者(国民健康保険にあっては都道府県)は、後期高齢者支援金等を納付する義務を負う｣
後期高齢者支援金の額(119条)
｢118条1項の規定により各保険者から徴収する後期高齢者支援金の額は、当該年度の概算後期高齢者支援金の額とする。ただし、前々年度の概算後期高齢者支援金の額が同年度の確定後期高齢者支援金の額を超えるときは、当該年度の概算後期高齢者支援金の額からその超える額とその超える額に係る後期高齢者調整金額との合計額を控除して得た額とするものとし、前々年度の概算後期高齢者支援金の額が同年度の確定後期高齢者支援金の額に満たないときは、当該年度の概算後期高齢者支援金の額にその満たない額とその満たない額に係る後期高齢者調整金額との合計額を加算して得た額とする｣
概算後期高齢者支援金(120条)法改正(H29.04.01]
｢概算後期高齢者支援金の額は、次の各号に掲げる保険者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
①被用者保険等保険者：当該年度における全ての後期高齢者医療広域連合の保険納付対象額の見込額の総額を厚生労働省令で定めるところにより算定した同年度における全ての保険者に係る加入者の見込総数で除して得た額に、厚生労働省令で定めるところにより算定した同年度における全ての被用者保険等保険者に係る加入者数の見込数を乗じて得た額に、同年度におけるイに掲げる額をロに掲げる額で除して得た率及び概算後期高齢者支援金調整率を乗じて得た額
イ当該被用者保険等保険者に係る標準報酬総額の見込額
ロ全ての被用者保険等保険者に係る標準報酬総額の見込額の合計額
②被用者保険等保険者以外の保険者：当該年度における全ての後期高齢者医療広域連合の保険納付対象額の見込額の総額を厚生労働省令で定めるところにより算定した同年度における全ての保険者に係る加入者の見込総数で除して得た額に、厚生労働省令で定めるところにより算定した同年度における当該保険者に係る加入者の見込数を乗じて得た額に、概算後期高齢者支援金調整率を乗じて得た額｣
｢同3項 1項各号の概算後期高齢者支援金調整率は、18条2項2号(特定健康診査等の実施及びその成果に係る目標に関する基本的事項)及び19条2項2号(特定健康診査等の実施及びその成果に関する具体的な目標に掲げる事項についての達成状況、保険者に係る加入者の見込数等を勘案し、100分の90から100分の110の範囲内で政令で定めるところにより算定する｣
後期高齢者支援金等のお金の流れ
保険者(全国健康保険協会・健康保険組合、都道府県・国民健康保険組合、共済組合・日本私立学校振興共済事業団)⇒ 社会保険診療報酬支払基金 ⇒ 後期高齢者医療広域連合
チョッと補足① 後期高齢者支援金についての従来の原則は、全体の額を加入者数で割った額を、各保険者(市区町村、国民健康保険組合を含めて)が分担する方式であった。
②ただし、平成22年度以降においては、保険者間で財政力にばらつきがあるため、被用者保険者グループについて、加入者割でもとめたグループ全体の額の一部を各保険者の負担能力に応じて再配分する、いわゆる報酬割方式が導入されてきた。
たとえば、平成22年から26年度までは1/3を標準報酬割(残りの2/3を加入者割)、平成27年度は2分の1を、平成28年度は3分の2を報酬割とする経過措置が取られてきた。
③平成29年からは全額を標準報酬割とすることとなった。
平成30年度からは国民健康保険にあっては市町村ではなくて都道府県が負担
これにより(以下いずれも数値は見込み数による)
その1 被用者保険等保険者に対しては、標準報酬額による按分
後期高齢者医療広域連合の保険納付対象額/全保険者の加入者総数×全被用者保険等保険者の加入者数(ここまでが被用者保険者グループ全体の額)×その保険者の標準報酬総額/全被用者保険等保険者の標準報酬総額×後期高齢者支援金調整率)
その2 被用者保険等保険者以外の保険者(都道府県、国民健康保険組合)に対しては、加入者数による按分
後期高齢者医療広域連合の保険納付対象額/全保険者の加入者総数×その保険者の加入者数×後期高齢者支援金調整率
支払基金の業務(139条)
｢支払基金は、社会保険診療報酬支払基金法15条に規定する業務のほか、1条に規定する目的を達成するため、次に掲げる業務を行う｣
①保険者(国民健康保険にあっては、都道府県)から前期高齢者納付金等を徴収し、保険者に対し前期高齢者交付金を交付する業務及びこれに附帯する業務
⇒前期高齢者の多い国民健康保険保険者(都道府県・国民健康保険組合)をその他の医療保険者(全国健康保険協会・健康保険組合、共済組合・日本私立学校振興共済事業団)が支援する。
②保険者(国民健康保険にあっては、都道府県)から後期高齢者支援金等を徴収し、後期高齢者医療広域連合に対し後期高齢者交付金を交付する業務及びこれに附帯する業務。
⇒全ての医療保険者が、後期高齢者医療広域連合を支援する。
｢2項 支払基金は、前項の業務に支障のない限りにおいて、厚生労働大臣の認可を受けて、1条に規定する目的の達成に資する業務を行うことができる｣
｢3項 前二項に規定する業務は、高齢者医療制度関係業務という｣
業務の委託(140条)
｢支払基金は、厚生労働大臣の認可を受けて、高齢者医療制度関係業務の一部を保険者が加入している団体で厚生労働大臣が定めるものに委託することができる｣
業務方法書(141条)
｢支払基金は、高齢者医療制度関係業務に関し、当該業務の開始前に、業務方法書を作成し、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。これを変更するときも、同様とする｣
病床転換支援金等の徴収
病床転換助成事業(附則2条)
｢都道府県は、政令で定める日までの間、当該都道府県における医療費適正化を推進するため、当該都道府県の区域内にある保険医療機関に対し、当該保険医療機関である病院又は診療所の開設者が行う病床の転換(医療法に掲げる病床の種別のうち厚生労働省令で定めるものの病床数を減少させるとともに、介護保険法に規定する介護医療院その他の厚生労働省令で定める施設について新設又は増設により、病床の減少数に相当する数の範囲内において入所定員を増加させることをいう)に要する費用を助成する事業(病床転換助成事業)を行うものとする｣
①病床転換とは、長期にわたる療養を必要とする患者のための病床である療養病床を、必ずしも医療サービスを必要とはしない者も利用していることから、高齢者の状態に即した適切なサービスの提供、医療保険と介護保険の財源の効率的な活用、医師、看護師など限られた人材の効率的な活用を図るため、療養病床から介護保険施設(介護医療院)への転換を行うこと。
⇒病床転換支援事業はH30年3月までとなっていたのを、H36年3月まで延長することに。
②病床転換助成事業に要する費用は都道府県が支弁する。 ただし、
・病床転換助成事業に要する費用の27分の10は国が交付する。
・27分の12については、支払基金が病床転換助成交付金として交付する。
③支払基金は保険者(国民健康保険にあつては、都道府県)から病床転換支援金及び病床転換助成関係事務費拠出金(病床転換支援金等)を徴収する。
支払基金等への事務の委託(165条の2) 法改正(R02.04.01、保健事業を高齢者保健事業に)H28.04.01新規)法改正(H28.04.01新規) 国民健康保険法113条の3と同様
｢後期高齢者医療広域連合は、70条4項に規定する事務のほか、次に掲げる事務を支払基金又は国保連合会に委託することができる｣
①後期高齢者医療給付の実施、保険料の徴収、高齢者保健事業の実施その他の厚生労働省令で定める事務に係る情報の収集又は整理に関する事務
②後期高齢者医療給付の実施、保険料の徴収その他の厚生労働省令で定める事務に係る情報の利用又は提供に関する事務
| 医療給付費総額に対する負担割合 | (療養の給付等に要する費用)ー(一部負担金) | |
| 公費 | 約5割 | 国4/12(調整交付金を含む)、都道府県1/12、市町村1/12 (一部負担金が3割の者(現役並み所得者)に対する公費負担はない。よって、実質の公費負担割合は46%程度か) |
| 国民健康保険・健康保険等の被保険者(後期高齢者交付金) | 約4割 | 被保険者がその保険者(国民健康保険にあっては都道府県と国民健康保険組合)を通じて診療報酬支払基金に後期高齢者支援金を納付、支払基金が広域連合に後期高齢者交付金を交付。 (一般の後期高齢者に対して38.32%、現役並み所得者に対しては88.82%) |
| 保険料 | 約1割 | 後期高齢者負担率という。(11.18%) |
| 負担対象額に対する公費負担 |
負担対象額＝(療養の給付等に要する費用)－(一部負担金)－(一部負担金が3割の者に対する療養の給付等に要する費用) ⇒一部負担金が3割の者に対する公費負担はないので、これを除いたものが負担対象額 ここで、療養の給付等に要する費用＝療養の給付に要する費用＋入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要する費用の合計額 |
|
| 国 | 12分の3 ＋ 12分の1(調整交付金) |
|
| 都道府県 | 12分の1 | |
| 市町村 | 12分の１ | |
| その他に、高額医療費に対する支援、財政安定化基金などがある | 合計すると、医療給付費総額に対する実質の負担割合は46%程度とされている。 | |
10
E
| 正しい | 誤り |
10
C
| 正しい | 誤り |
8E
| 正しい | 誤り |
6ｳ
| 正しい | 誤り |
6D
| 正しい | 誤り |
険
料
率
・
賦
課
等
｢市町村は、後期高齢者医療に要する費用(財政安定化基金拠出金及び117条(特別高額医療費共同事業)の規定による拠出金の納付に要する費用を含む)に充てるため、保険料を徴収しなければならない｣
｢2項 前項の保険料は、後期高齢者医療広域連合が被保険者に対し、
後期高齢者医療広域連合の全区域にわたつて均一の保険料率であることその他の政令で定める基準に従い後期高齢者医療広域連合の条例で定めるところにより算定された保険料率によつて算定された保険料額によつて課する。
ただし、当該後期高齢者医療広域連合の区域のうち、離島その他の医療の確保が著しく困難である地域であつて厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する被保険者の保険料については、政令で定める基準に従い別に後期高齢者医療広域連合の条例で定めるところにより算定された保険料率によつて算定された保険料額によつて課することができる｣
｢3項 法改正(Ｒ02.04.01) 保険料率は、療養の給付等に要する費用の額の予想額、財政安定化基金拠出金及び特別高額医療費共同事業拠出金の納付に要する費用の予想額、都道府県からの借入金の償還に要する費用の予定額、125条1項に規定する高齢者保健事業及び同条5項に規定する事業(用具の貸付、資金の貸付など)に要する費用の予定額、被保険者の所得の分布状況及びその見通し、国庫負担並びに後期高齢者交付金等の額等に照らし、おおむね2年を通じ財政の均衡を保つことができるものでなければならない｣
⇒改正点は、｢保健事業｣とあったところ、125条1項に規定する高齢者保健事業及び同条5項に規定する事業に
保険料の算定に係る基準(施行令18条要旨)法改正(H30.04.01)
｢後期高齢者医療広域連合が被保険者(特定地域被保険者を除く)に対して課する保険料の算定に係る政令で定める基準は、次のとおりとする｣
①保険料の賦課額は、被保険者につき算定した所得割額＋被保険者均等割額
⇒世帯単位ではなく、個人単位である。
②所得割額は、(地方税法に定める一定の総所得所得額ー基礎控除33万円)×所得割率
⇒所得も個人単位で求める。
⑤所得割率及び被保険者均等割額は、当該後期高齢者医療広域連合の全区域(離島等一定の地域を除く)にわたって均一であること。
⑥上記①の賦課額は、66万円を超えることができないものであること。法改正(R04.04.01)
⇒1人当たり年間保険料の額は66万円が上限。
⇒保険料の具体的な数値は広域連合毎に定められており、低所得者に対しては均等割額の低減や所得割の低減措置などもある。
⇒国民健康保険料についてはこちらを
保険料等の納付(105条)
｢市町村は、後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療に要する費用に充てるため、後期高齢者医療広域連合に対し、後期高齢者医療広域連合の規約で定めるところにより、99条1項及び2項の規定による繰入金並びに保険料その他この章の規定による徴収金(市町村が徴収するものに限る))を納付するものとする｣
⇒保険料は市区町村が被保険者から徴収して、後期高齢者医療広域連合に納付する。
保険料の賦課期日(106条)
｢保険料の賦課期日は、当該年度の初日とする｣
賦課決定の期間制限(160条の2)
｢保険料の賦課決定は、当該年度における最初の保険料の納期(この法律又はこれに基づく条例の規定により保険料を納付し、又は納入すべき期限をいい、当該納期後に保険料を課することができることとなつた場合にあつては、当該保険料を課することができることとなつた日とする)の翌日から起算して2年を経過した日以後においては、することができない｣
「同2項 法改正(R01.05.22新規) 保険料の賦課決定をした後に、被保険者の責めに帰することのできない事由によつて被保険者に関する医療保険各法(国民健康保険法を除く)との間における適用関係の調整を要することが判明した場合における保険料の額を減少させる賦課決定は、前項の規定にかかわらず、当該年度における最初の保険料の納期の翌日から起算して2年を経過した日以後であつても、当該年度における最初の保険料の納期の翌日から起算して調整に必要と認められる期間に相当する期間を経過する日まですることができる｣
⇒国民健康保険法、介護保険法と同様
保険料の徴収の方法(107条)
｢市町村による104条の保険料の徴収については、
特別徴収(市町村が老齢等年金給付を受ける被保険者(政令で定めるものを除く)から老齢等年金給付の支払をする者(年金保険者)に保険料を徴収させ、かつ、その徴収すべき保険料を納入させる)の方法による場合を除くほか、
普通徴収(市町村が、保険料を課せられた被保険者又は当該被保険者の属する世帯の世帯主若しくは当該被保険者の配偶者に対し、地方自治法の規定により納入の通知をすることによつて保険料を徴収する)
の方法によらなければならない｣
⇒｢政令で定めるもの｣(施行令19条)とは｢介護保険料の特別徴収の対象とならない被保険者｣
さらには、こちらの者も普通徴収となる。
｢2項 法改正(H27.10.01) 前項の老齢等年金給付は、国民年金法による老齢基礎年金その他の同法又は厚生年金保険法による老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金たる給付であつて、政令で定めるもの及びこれらの年金たる給付に類する老齢若しくは退職、障害又は死亡を支給事由とする年金たる給付であつて政令で定めるものをいう｣
⇒年金(老齢、障害、遺族年金)の額が18万円以上(施行令22条)で、かつ、医療保険料と介護保険料の合計額が年金額の1/2を超えない場合は、原則として特別徴収(年金から天引き)の対象となる。
普通徴収に係る保険料の納付義務(108条)
｢被保険者は、市町村がその者の保険料を普通徴収の方法によつて徴収しようとする場合においては、当該保険料を納付しなければならない｣
｢2項 世帯主は、市町村が当該世帯に属する被保険者の保険料を普通徴収の方法によつて徴収しようとする場合において、当該保険料を連帯して納付する義務を負う｣
｢3項 配偶者の一方は、市町村が被保険者たる他方の保険料を普通徴収の方法によつて徴収しようとする場合において、当該保険料を連帯して納付する義務を負う｣
普通徴収に係る保険料の納期(109条)
｢普通徴収の方法によつて徴収する保険料の納期は、市町村の条例で定める｣｣
介護保険法の準用(110条)
｢介護保険法134条から141条の2までの規定(特別徴収の規定など)は、107条の規定により行う保険料の特別徴収について準用する｣
特別徴収の対象とならない被保険者(施行令23条)
｢介護保険法135条に規定する政令で定めるもの(特別徴収によって保険料を徴収することが著しく困難であると認め、特別徴収の方法によらないことができるもの)は次のいずれかに該当する被保険者とする。
①同一の月の後期高齢者医療保険料＋介護保険料の合計額が当該月に支払われる老齢等年金給付額の2分の1を超える者
②当該市町村から介護保険法の規定による特別徴収の方法によつて介護保険の保険料を徴収されない者
③法改正(H20.12.25)前二号に掲げる者のほか、口座振替の方法により保険料を納付する旨の申し出た被保険者であって、特別徴収の方法によつて徴収するよりも普通徴収の方法によつて徴収することが保険料の徴収を円滑に行うことができると市町村が認める者｣
保険料の減免等(111条)
｢後期高齢者医療広域連合は、条例で定めるところにより、特別の理由がある者に対し、保険料を減免し、又はその徴収を猶予することができる｣
保険料の徴収の委託(114条)
｢市町村は、普通徴収の方法によつて徴収する保険料の徴収の事務については、収入の確保及び被保険者の便益の増進に寄与すると認める場合に限り、政令で定めるところにより、私人に委託することができる」
チョッと補足(保険料徴収等の私人への委託）①原則(地方自治法243条) ｢普通地方公共団体は、法律又はこれに基づく政令に特別の定めがある場
合を除くほか、公金の徴収若しくは収納又は支出の権限を私人に委任し、又は私人をして行なわせてはならない｣
② 私人(金融機関、コンビニ等) への委託の例
・地方自治法施行令(158条) ｢ 次の各号に掲げる普通地方公共団体の歳入については、その収入の確保及び住民の便益の増進に寄与すると認められる場合に限り、私人にその徴収又は収納の事務を委託することができる｣ 使用料、手数料、賃貸料等
・同158条の2 ｢次に掲げる普通地方公共団体の歳入については、その収納の事務を適切かつ確実に遂行するに足りる経理的及び技術的な基礎を有する者として当該普通地方公共団体の規則で定める基準を満たしている者にその収納の事務を委託することができる」地方税等
・後期高齢者医療の保険料(114条)
・介護保険料(こちら)
・国民健康保険料(こちら)
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6C
| 正しい | 誤り |
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| 正しい | 誤り |
8B
| 正しい | 誤り |
険
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の
徴
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納
付
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4
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| 正しい | 誤り |
特別高額医療費共同事業(117条)
｢指定法人は、政令で定めるところにより、著しく高額な医療に関する給付の発生が後期高齢者医療の財政に与える影響を緩和するため、後期高齢者医療広域連合に対して、被保険者に係る著しく高額な医療に関する給付に係る交付金を交付する事業(特別高額医療費共同事業)を行うものとする｣
｢2項 指定法人は、特別高額医療費共同事業に要する費用に充てるため、政令で定めるところにより、後期高齢者医療広域連合から拠出金を徴収する｣
指定法人とはこちらを。
特別高額医療費共同事業とは、
・著しく高額な医療費の発生による財政逼迫を緩和するため、国民健康保険中央会が各都道府県広域連合からの拠出金を財源として行う事業(広域連合からの拠出金は被保険者から保険料として徴収する)
・レセプト1件当たり420万円を超える医療費の200万円を超える部分について、交付金を交付する。
高齢者保健事業(125条) 国民健康保険法の場合はこちらの保健事業(82条)を参照のこと。
｢法改正(28.04.01) 後期高齢者医療広域連合は、高齢者の心身の特性に応じ、健康教育、健康相談、健康診査及び保健指導並びに健康管理及び疾病の予防に係る被保険者の自助努力についての支援その他の被保険者の健康の保持増進のために必要な事業(高齢者保健事業という)を行うように努めなければならない｣
｢2項法改正(28.04.01追加) 後期高齢者医療広域連合は、高齢者保健事業を行うに当たつては、16条2項の情報を活用し、適切かつ有効に行うものとする｣
｢3項 法改正(R04.01.01本文中、国民健康保険法82条3項を5項に)、法改正(R02.04.01) 後期高齢者医療広域連合は、高齢者保健事業を行うに当たつては、市町村及び保険者との連携を図るとともに、高齢者の身体的、精神的及び社会的な特性を踏まえ、高齢者保健事業を効果的かつ効率的で被保険者の状況に応じたきめ細かなものとするため、市町村との連携の下に、市町村が実施する国民健康保険法82条5項に規定する高齢者の心身の特性に応じた事業(国民健康保険保健事業)及び介護保険法155条の45に規定する地域支援事業(地域支援事業)と一体的に実施するものとする。
｢4項 法改正(R02.04.01新規) 後期高齢者医療広域連合は、高齢者保健事業を行うに当たつては、効果的かつ効率的で被保険者の状況に応じたきめ細かな高齢者保健事業の実施が推進されるよう、地方自治法291条の7に規定する広域計画に、後期高齢者医療広域連合における市町村との連携に関する事項を定めるよう努めなければならない」
広域計画①地方自治法291条の7｢広域連合は、当該広域連合が設けられた後、速やかに、その議会の議決を経て、広域計画を作成しなければならない」
②後期高齢者医療制度の運営にあたり広域連合と区市町村の役割分担、事務処理の目標などを定め、広域連合と市区町村は、この計画に基づき、相互に役割分担を行うとともに、連絡調整を図りながら、後期高齢者医療制度に係る事務を総合的かつ計画的に行う(東京都広域計画から)
｢5項 後期高齢者医療広域連合は、被保険者の療養のために必要な用具の貸付けその他の被保険者の療養環境の向上のために必要な事業、後期高齢者医療給付のために必要な事業、被保険者の療養のための費用に係る資金の貸付けその他の必要な事業を行うことができる｣
高齢者保健事業の市町村への委託(125条の2) 法改正(R02.04.01新規)
「後期高齢者医療広域連合は、当該後期高齢者医療広域連合の広域計画に基づき、高齢者保健事業の一部について、当該後期高齢者医療広域連合に加入する市町村に対し、その実施を委託することができるものとし、当該委託を受けた市町村は、被保険者に対する高齢者保健事業の効果的かつ効率的な実施を図る観点から、その実施に関し、国民健康保険保健事業及び地域支援事業との一体的な実施の在り方を含む基本的な方針を定めるものとする。この場合において、後期高齢者医療広域連合は、当該委託を受けた市町村に対し、委託した高齢者保健事業の実施に必要な範囲内において、自らが保有する被保険者に係る療養に関する情報又は健康診査若しくは保健指導に関する記録の写しその他高齢者保健事業を効果的かつ効率的に実施するために必要な情報として厚生労働省令で定めるものを提供することができる｣
高齢者保健事業に関する情報の提供(125条の3) 法改正(R02.04.01新規)
｢後期高齢者医療域連合及び前条1項前段の規定により当該後期高齢者医療広域連合から委託を受けた市町村は、当該後期高齢者医療広域連合の被保険者の資格を取得した者(保険者に加入していたことがある者に限る)があるときは、当該被保険者が加入していた保険者に対し、当該保険者が保存している当該被保険者に係る特定健康診査又は特定保健指導に関する記録の写しを提供するよう求めることができる」
｢4項 前三項の規定により、記録の写し又は情報の提供を求められた保険者並びに市町村及び後期高齢者医療広域連合は、厚生労働省令で定めるところにより、当該記録の写し又は情報を提供しなければならない｣
高齢者保健事業の関係機関又は関係団体への委託(125条の4) 法改正(R02.04.01新規)
｢後期高齢者医療広域連合は、高齢者保健事業の一部について、高齢者保健事業を適切かつ確実に実施することができると認められる関係機関又は関係団体(都道府県及び市町村を除く)に対し、その実施を委託することができる。
この場合において、後期高齢者医療広域連合は、当該委託を受けた関係機関又は関係団体に対し、委託した高齢者保健事業の実施に必要な範囲内において、自らが保有する、又は前条4項の規定により提供を受けた被保険者に係る医療及び介護に関する情報等その他高齢者保健事業を効果的かつ効率的に実施するために必要な情報として厚生労働省令で定めるものを提供することができる｣
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査
請
求
後期高齢者医療診療報酬審査委員会(126条)
｢委託を受けて診療報酬請求書の審査を行うため、国保連合会に後期高齢者医療診療報酬審査委員会を置く｣
｢2項 前項の規定にかかわらず、国民健康保険法に規定する審査委員会を置く国民健康保険連合会は、当該審査委員会において後期高齢者医療に係る診療報酬請求書の審査を行うことができる｣
審査請求(128条)
｢後期高齢者医療給付に関する処分(被保険者証の交付の請求又は返還に関する処分を含む)又は保険料その他この章(4章後期高齢者医療制度)の規定による徴収金(市町村及び後期高齢者医療広域連合が徴収するものに限る)に関する処分に不服がある者は、後期高齢者医療審査会に審査請求をすることができる｣
⇒国民健康保険の場合は｢国民健康保険審査会｣である。
名称以外は国民健康保険の場合とほとんど同じである。審査会の構成、審査請求の期限と方法、訴訟との関係などは国民健康保険法の規定が準用される。(130条)
審査会の設置(129条)
｢後期高齢者医療審査会は、各都道府県に置く｣
審査請求(支払基金の処分)(154条) 法改正(H28.04.01)
｢この法律に基づく支払基金の処分又はその不作為に不服のある者は、厚生労働大臣に対し、審査請求をすることができる。この場合において、厚生労働大臣は、行政不服審査法25条(執行停止)2項及び3項、46条(認容)1項及び2項、47条(事実行為の認容)及び49条3項(不作為の認容)の規定の適用については、支払基金の上級行政庁とみなす｣
⇒審査請求は、処分を行った機関の上級の機関が行うものである。
支払基金が行った処分に不服がある場合は、厚生労働大臣に対して審査請求を行うが、行政不服審査法の一定の規定の適用にあたっては、厚生労働大臣を支払基金の上級行政庁とみなして処理される。
｢この法律に基づく支払基金の処分又はその不作為に不服のある者は、厚生労働大臣に対し、審査請求をすることができる。この場合において、厚生労働大臣は、行政不服審査法25条(執行停止)2項及び3項、46条(認容)1項及び2項、47条(事実行為の認容)及び49条3項(不作為の認容)の規定の適用については、支払基金の上級行政庁とみなす｣
⇒審査請求は、処分を行った機関の上級の機関が行うものである。
支払基金が行った処分に不服がある場合は、厚生労働大臣に対して審査請求を行うが、行政不服審査法の一定の規定の適用にあたっては、厚生労働大臣を支払基金の上級行政庁とみなして処理される。
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の
他
雑
則
等
被保険者等に関する調査(137条)
｢後期高齢者医療広域連合は、被保険者の資格、後期高齢者医療給付及び保険料に関して必要があると認めるときは、被保険者、被保険者の配偶者若しくは被保険者の属する世帯の世帯主その他その世帯に属する者又はこれらであつた者に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる｣
｢同2項 市町村は、保険料の徴収に関して必要があると認めるときは、被保険者、被保険者の配偶者若しくは被保険者の属する世帯の世帯主その他その世帯に属する者又はこれらであつた者に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる｣
保険者協議会(157条の2) 法改正(H2704.01新規)
｢保険者及び後期高齢者医療広域連合は、共同して、加入者の高齢期における健康の保持のために必要な事業の推進並びに高齢者医療制度の円滑な運営及び当該運営への協力のため、都道府県ごとに、保険者協議会を組織するよう努めなければならない｣
⇒保険者協議会は、各医療保険の保険者(全国健康保険協会、健康保険組合、市町村など)が連携・協力して地域医療の円滑な実施を図るために、従来から都道府県単位で組織されてきており、これに広域連合もメンバーとして加わっている場合が多かったが、H27.04..01に本規定を新設することにより、法律上明文化された。
｢2項 前項の保険者協議会は、次に掲げる業務を行う｣
①特定健康診査等の実施、高齢者医療制度の運営その他の事項に関する保険者その他の関係者間の連絡調整
②保険者に対する必要な助言又は援助
③医療に要する費用その他の厚生労働省令で定める事項に関する情報についての調査及び分析
先取特権の順位(159条)
｢保険料その他この法律の規定による徴収金の先取特権の順位は、国税及び地方税に次ぐものとする｣
時効(160条)
｢保険料その他この法律の規定による徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び後期高齢者医療給付を受ける権利は、二年を経過したときは、時効によつて消滅する｣
罰則
罰則については、横断学習のこちらを。
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は当該職員に質問させることができる。
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